Приложение к Приказу от 20.08.2012 г № 124 Порядок

ИЗВЕЩЕНИЕ НА РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ

ФИО ребенка:

Место проживания матери во время
беременности: республика/край/область/
авт. обл./округ
_________________________________________
_________________________________________
район
_________________________________________
город/поселок/село/деревня
_________________________________________
Место рождения ребенка
наименование учреждения
_________________________________________
республика/край/область/авт. обл./округ
_________________________________________
_________________________________________
район
_________________________________________
город/поселок/село/деревня

Дата
рождения:
Дата
смерти:
ФИО матери:

┤
│

┤
│

┤
│
│

┤
│
│

┤
│

┤
│

Возраст
матери

Порядковый номер
родов

Масса тела при
рождении

Состояние при рождении:

живорожденный
Близнецовость:
Выписан
(переведен):
Направление на
аутопсию Пол ребенка:
М
  Ж

мертворожденный
интерсекс
  неизвестен

Да

┤
│

┤  │
нет│  │

Домой

┤
│
│

в больницу

┤
│
│

Жив

┤
│

умер

┤
│

Да

┤
│
│

нет

┤
│
│

Описание врожденных пороков и аномалий развития:

│Выявлен впервые        │Да │  │Нет│  │
└───────────────────────┴───┴──┴───┴──┘