Приложение к Приказу от 20.08.2012 г № 124 Порядок
Информированное добровольное согласие
на проведение искусственного прерывания беременности
при наличии врожденного или наследственного заболевания
плода при сроке беременности до 22 недель
Я, нижеподписавшаяся, _____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
______________ года рождения настоящим подтверждаю свое согласие на
проведение мне искусственного прерывания беременности, то есть
хирургической операции, которая проводится под обезболиванием (далее -
операция).
1. Я проинформирована врачом о нижеследующем:
- о сроке моей беременности, о наличии у плода врожденной (наследственной)
патологии, противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению
ребенка;
- о смысле операции и обезболивания и не имею по этому поводу вопросов к
медицинскому персоналу;
- о том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание) входит
в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных
и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
- о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и
правил проведения операции нет 100-процентной гарантии предотвращения
возможных осложнений при проведении самой операции и в послеоперационном
периоде;
- о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств
предупреждения нежелательной беременности;
- о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за
состоянием моего здоровья после операции в соответствии с назначением
лечащего врача;
- о необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов в
соответствии с предписанием лечащего врача;
- о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном
периоде и возможных последствиях при его нарушении.
2. Мне даны разъяснения:
а) о действии назначаемых мне перед проведением и во время проведения
операции лекарственных препаратов и возможных осложнениях при их
применении;
б) об основных этапах обезболивания;
в) о следующих возможных осложнениях и последствиях проведения операции:
- об осложнениях непосредственно в момент проведения операции: осложнения
анестезиологического пособия; травма и прободение матки с возможным
ранением внутренних органов и кровеносных сосудов; кровотечение, что может
потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и удаления
матки и др.;
- об осложнениях в послеоперационном периоде: скопление крови в полости
матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый
воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита,
что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления
матки и др.;
- об отдаленных последствиях и осложнениях: бесплодие; хронические
воспалительные процессы матки и/или придатков матки; нарушение функции
яичников; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные
осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах:
преждевременные роды, различные осложнения родовой деятельности,
кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде, нервно-психические
расстройства и др.
Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила
исчерпывающие ответы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с
проведением операции, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов,
на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о
проведении мне операции.
Пациент ________________________________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Дата _______________
Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, риск
проведения операции, дал ответы на все вопросы.
Врач ________________________________________________ _________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Дата _______________