Приложение к Приказу от 20.08.2012 г № 124 Порядок

                                  РЕЕСТР
                  направления на ультразвуковой скрининг
Наименование лечебно-профилактического учреждения _________________________
___________________________________________________________________________
Дата и время отправления реестра "__" _________ 201_ г._________ часов
Ф.И.О. сотрудника, отправившего реестр ____________________________________
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Исследования запланированы на "__" _________ 201_ г., направления выданы │
├──┬─────┬──────────────────────────┬──────────┬────────────┬─────────────┤
│  │     │                          │          │            │Биохимический│
│  │     │                          │          │    Срок    │  скрининг   │
│NN│     │                          │   Дата   │беременности│ (отметить в │
│пп│Время│    Ф.И.О. беременной     │ рождения │  на дату   │   случае    │
│  │     │                          │беременной│ скрининга  │необходимости│
│  │     │                          │          │            │номер образца│
│  │     │                          │          │            │   крови)    │
├──┼─────┼──────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ 1│9-00 │┌────────────────────────┐│          │            │             │
├──┼─────┼┼────────────────────────┼┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ 2│9-20 ││    Время записи для    ││          │            │             │
├──┼─────┼┼────────────────────────┼┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ 3│9-40 ││ЛПУ 1 (3)               ││          │            │             │
├──┼─────┼┼────────────────────────┼┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ 4│10-00││                        ││          │            │             │
├──┼─────┼┼────────────────────────┼┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ 5│10-20││                        ││          │            │             │
├──┼─────┼┼────────────────────────┼┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ 6│10-40││                        ││          │            │             │
├──┼─────┼┼────────────────────────┼┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ 7│11-00││                        ││          │            │             │
├──┼─────┼┼────────────────────────┼┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ 8│11-20│└────────────────────────┘│          │            │             │
├──┼─────┼──────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│ 9│11-40│                          │          │            │             │
├──┼─────┼──────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│10│12-00│┌────────────────────────┐│          │            │             │
├──┼─────┼┼────────────────────────┼┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│11│12-20││  Время записи для ЛПУ  ││          │            │             │
├──┼─────┼┼────────────────────────┼┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│12│12-40││2 (4)                   ││          │            │             │
├──┼─────┼┼────────────────────────┼┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│13│13-00││                        ││          │            │             │
├──┼─────┼┼────────────────────────┼┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│14│13-20││                        ││          │            │             │
├──┼─────┼┼────────────────────────┼┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│15│13-40││                        ││          │            │             │
├──┼─────┼┼────────────────────────┼┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│16│14-00││                        ││          │            │             │
├──┼─────┼┼────────────────────────┼┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│17│14-20│└────────────────────────┘│          │            │             │
├──┼─────┼──────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│18│14-40│                          │          │            │             │
├──┼─────┼──────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│19│15-00│                          │          │            │             │
├──┼─────┼──────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│20│15-20│                          │          │            │             │
├──┼─────┼──────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│21│15-40│                          │          │            │             │
├──┼─────┼──────────────────────────┼──────────┼────────────┼─────────────┤
│22│16-00│                          │          │            │             │
└──┴─────┴──────────────────────────┴──────────┴────────────┴─────────────┘
Ф.И.О. ответственного сотрудника, принявшего реестр:
___________________________________________________________________________
Дата и время получения реестра: ___________________________________________