Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 378 Положение

                           Квалификационный лист
Наименование учреждения ___________________________________________________
Специальность _____________________________________________________________
                           КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Год рождения _____________________________ 3. Пол ______________________
4. Сведения об образовании ________________________________________________
                                 (учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5. Сведения о послевузовском и дополнительном  профессиональном образовании
(интернатура, аспирантура, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

6. Работа по окончании  вуза  -  училища  (по  записям  трудовой  книжки  и
справкам о совместительстве)
с __________ по ___________ _______________________________________________
                                 (должность, наименование учреждения,
                                           местонахождение)
с __________ по ___________ _______________________________________________
                                 (должность, наименование учреждения,
                                           местонахождение)
с __________ по ___________ _______________________________________________
                                 (должность, наименование учреждения,
                                           местонахождение)
с __________ по ___________ _______________________________________________
                                 (должность, наименование учреждения,
                                           местонахождение)
с __________ по ___________ _______________________________________________
                                 (должность, наименование учреждения,
                                           местонахождение)
                                          Подпись работника кадровой службы
                                                              и печать О.К.
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения __________________________ лет
8. Специальность __________________________________________________________
                                  (по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности ______________________ лет
10. Другие специальности ________________ Стаж работы _________________ лет
11. Квалификационная категория по специальности
___________________________________________________________________________
                    (указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Ученая степень
___________________________________________________________________________
                        (год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание
___________________________________________________________________________
                        (год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные)
___________________________________________________________________________
                  (количество статей, монографий и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)
17. Знание иностранного языка
___________________________________________________________________________
18. Почетные звания
___________________________________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон
___________________________________________________________________________
20. Домашний адрес, телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. E-mail:
22. Характеристика на специалиста:
Результативность  деятельности   специалиста,  деловые  и  профессиональные
качества  (ответственность,  требовательность,  объемы  и  уровень  умений,
практических навыков и др.):  врачебные ошибки,  приведшие к  нежелательным
последствиям, знание и использование  деонтологических принципов, повышение
профессиональной   компетенции,   использование  на  практике   современных
достижений медицины и т.д.
Разделы специальности,  методы,  методики,  которыми  специалист  владеет в
совершенстве,    уникальные    методы,   приемы,   технологии,    освоенные
специалистом, и т.п.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации __________
___________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
МЕСТО ПЕЧАТИ
23. Заключение  и  оценка   специалиста   экспертной  группы  по  отчету  о
профессиональной  деятельности  специалиста,  проходящего  квалификационный
экзамен (врача/медсестра):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________ ____________________________________
 (подпись специалиста)        (фамилия, имя, отчество)
24. Результат тестирования:
24а. Наименование тестовой
программы _____________________________________________________
24б. Результат по тестовым заданиям ____________%________
25. Результат собеседования по специальности ______________________________
___________________________________________________________________________
25. Рекомендации экспертной группы:
а) соответствует _______________________________ квалификационной категории
                         (указать, какой)
б) не соответствует квалификационной категории ____________________________
26. Заключение аттестационной комиссии:
26.1. Присвоить __________________________________________ квалификационную
                             (указать, какую)
категорию
по специальности
___________________________________________________________________________
                              (указать, какой)
26.2. Подтвердить ________________________________________ квалификационную
                              (указать, какую)
категорию
по специальности
___________________________________________________________________________
                              (указать, какой)
26.3. Снять ______________________________________________ квалификационную
                              (указать, какую)
категорию
по специальности
___________________________________________________________________________
                              (указать, какой)
26.4. Отказать  в  присвоении  (подтверждении)  квалификационной  категории
_____________________________ по специальности ____________________________
       (указать, какой)                               (указать, какой)
27. Специалисту ____________________________ выдано удостоверение N _______
                  (фамилия, имя, отчество)
о присвоении _____________________________________________ квалификационной
                              (указать, какой)
категории
по специальности
___________________________________________________________________________
                              (указать, какой)
                   "__" __________________________ 20__ г.
                          (дата выдачи документа
                       о присвоении квалификационной
                                категории)
Ответственный секретарь              _________________