Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 376 Положение

Наименование учреждения ___________________________________________________
Специальность _____________________________________________________________
                           КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ___________________________ 3. Пол ________________________
4. Сведения об образовании ________________________________________________
                                  (учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5. Сведения  о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

6. Работа по окончании вуза-училища (по записям трудовой книжки и справкам
о совместительстве)
с __________ по __________ ________________________________________________
                                 (должность, наименование учреждения,
                                           местонахождение)
с __________ по __________ ________________________________________________
                                 (должность, наименование учреждения,
                                           местонахождение)
с __________ по __________ ________________________________________________
                                 (должность, наименование учреждения,
                                           местонахождение)
с __________ по __________ ________________________________________________
                                 (должность, наименование учреждения,
                                           местонахождение)
с __________ по __________ ________________________________________________
                                 (должность, наименование учреждения,
                                           местонахождение)
                     Подпись работника кадровой службы
                     и печать О.К.
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения __________ лет.
8. Специальность __________________________________________________________
                                  (по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности __________ лет.
10. Другие специальности _____________________. Стаж работы __________ лет.
11. Квалификационная категория по специальности
___________________________________________________________________________
                    (указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Ученая степень
___________________________________________________________________________
                        (год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание
___________________________________________________________________________
                        (год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные)
___________________________________________________________________________
                  (количество статей, монографий и т.д.)
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)
17. Знание иностранного языка
___________________________________________________________________________
18. Почетные звания
___________________________________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон
___________________________________________________________________________
20. Домашний адрес, телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. E-mail:
22. Характеристика на специалиста:
Результативность   деятельности  специалиста,  деловые  и  профессиональные
качества  (ответственность,  требовательность,  объемы  и  уровень  умений,
практических  навыков  и  др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным
последствиям,  знание и использование деонтологических принципов, повышение
профессиональной   компетенции,   использование   на  практике  современных
достижений медицины и т.д.
Разделы  специальности,  методы,  методики,  которыми  специалист владеет в
совершенстве,    уникальные    методы,    приемы,   технологии,   освоенные
специалистом, и т.п.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации __________
___________________________________
             (подпись)                          (фамилия, имя, отчество)
МЕСТО ПЕЧАТИ
23.   Заключение  и  оценка  специалиста  экспертной  группы  по  отчету  о
профессиональной  деятельности  специалиста,  проходящего  квалификационный
экзамен (врача/медсестра):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________  __________________________________
  (подпись специалиста)         (фамилия, имя, отчество)
24. Результат тестирования:
24а. Наименование тестовой
программы ___________________________________________________
24б. Результат по тестовым заданиям ___________% ____________
25. Результат собеседования по специальности ______________________________
25. Рекомендации экспертной группы:
а) соответствует _______________________________ квалификационной категории
                        (указать, какой)
б) не соответствует квалификационной категории ____________________________
26. Заключение аттестационной комиссии:
26.1. Присвоить __________________________________________ квалификационную
                             (указать, какую)
категорию
по специальности
___________________________________________________________________________
                             (указать, какой)
26.2. Подтвердить ________________________________________ квалификационную
                              (указать, какую)
категорию
по специальности
___________________________________________________________________________
                             (указать, какой)
26.3. Снять ______________________________________________ квалификационную
                           (указать, какую)
категорию
по специальности
___________________________________________________________________________
                             (указать, какой)
26.4. Отказать  в  присвоении  (подтверждении)  квалификационной  категории
______________________________ по специальности ___________________________
       (указать, какой)                              (указать, какой)
27. Специалисту ____________________________ выдано удостоверение N _______
                  (фамилия, имя, отчество)
о присвоении _____________________________________________ квалификационной
                           (указать, какой)
категории
по специальности
___________________________________________________________________________
                             (указать, какой)
    "___" _______________ 20__ г.
       (дата выдачи документа
    о присвоении квалификационной
             категории)
Ответственный секретарь              ____________________