Приложение к Закону от 11.05.2011 г № 71-ОЗ

Приложение к Закону Томской области "О порядке предоставления гражданам, обеспечиваемым жилыми помещениями в соответствии с Федеральным законом от 27 мая 1998 года N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих" и Федеральным законом от 8 декабря 2010 года N 342-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О статусе военнослужащих" и об обеспечении жилыми помещениями некоторых категорий граждан", жилых помещений в собственность бесплатно или по договору социального найма и предоставления им единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения

                              _____________________________________________
                              (руководителю органа местного самоуправления)
                              от гражданина(ки) __________________________,
                                                         (Ф.И.О.)
                              проживающего(ей) по адресу __________________
                                                          (почтовый адрес)
                              _____________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _______________________________________________________________________,
паспорт ______________________, выданный __________________________________
"_____" _____________________ г.,
Состав семьи:
супруга(супруг) ___________________________________________________________
                                  (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт ______________________, выданный __________________________________
"_____" ______________________г., проживает по адресу _____________________
___________________________________________________________________________
дети:
___________________________________________________________________________
                          (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)
выданный                     ___________________________
__________________________________________ "______" ______________ ____ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении)
выданный                     ___________________________
__________________________________________ "______" ______________ ____ г.,
проживает по адресу _______________________________________________________
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
___________________________________________________________________________
                          (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт ___________________, выданный _____________________________________
"_____" ___________________ г.
    Избираю следующую форму обеспечения жилым помещением:
┌─┐
└─┘ предоставление жилого помещения в собственность бесплатно;
┌─┐
└─┘ предоставление жилого помещения по договору социального найма;
┌─┐
└─┘ предоставление  единовременной  денежной  выплаты  на  приобретение или
строительство жилого помещения
___________________________________________________________________________
                             (нужное отметить)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9) _______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10) ______________________________________________________________________;
            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
             (Ф.И.О. заявителя)          (подпись)          (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) _________________________________________;
               (Ф.И.О.) (подпись)
2) _________________________________________;
               (Ф.И.О.) (подпись)
3) _________________________________________;
               (Ф.И.О.) (подпись)
4) _________________________________________.
               (Ф.И.О.) (подпись)