Приложение к Приказу от 27.12.2010 г № 565 Порядок

Наименование учреждения ______________________________________________

NN пп	Наименование препарата	Количество выданных препаратов на дату отчета "__" _______ 20__ г.	Остаток препаратов на дату отчета "__" _______ 20__ г.	Необходимое количество для пополнения запаса

Ф.И.О. руководителя учреждения                          Подпись,
                                               печать учреждения
Ф.И.О. исполнителя                                      Подпись,
                                              контактный телефон
Согласовано                                 Начальник Департамента
                                            здравоохранения Томской области
                                            О.С.Кобякова
                                            "__" _________ 20__ г.