Приложение к Распоряжению от 07.12.2010 г № 369-Р Состав

                                  Заявка
 на участие в Конкурсе для студентов образовательных учреждений начального
 профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального
   образования и учащихся общеобразовательных учреждений Томской области
1. Наименование Конкурса __________________________________________________
2. Номинация Конкурса _____________________________________________________
3. Индивидуальная или групповая работа (подчеркнуть)
4. Автор работы ___________________________________________________________
                   (При выполнении работы группой авторов представляются
                                   данные на каждого автора)
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Контактные телефоны _______________________________________________________
5. Наименование образовательного учреждения, факультет ____________________
___________________________________________________________________________
Курс (класс) ______________________________________________________________
Адрес образовательного учреждения _________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон образовательного учреждения _______________________________________
6.  Руководитель   работы   (при   наличии   двух  и  более   руководителей
представляются данные на каждого руководителя):
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Место работы, должность ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактные телефоны _______________________________________________________
7. Дата представления заявки ______________________________________________
8. Подписи:
автора (авторов) конкурсной работы ________________________________________
руководителя (руководителей) конкурсной работы ____________________________
9. Дата  приемки  заявки,  регистрационный  номер  (заполняется  секретарем
Конкурсной комиссии) ______________________________________________________