Приложение к Приказу от 09.11.2010 г № 470
Название и адрес направившего учреждения
___________________________________________________________________________
ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
в рамках проведения пренатальной диагностики нарушений развития ребенка
в 11 - 14 недель беременности
Ф.И.О. беременной
(полностью) _______________________________________________________________
Дата | | рождения:(дд.мм.гггг) |
Домашний адрес беременной: ________________________________________________
Контактный телефон беременной: ____________________________________________
Срок беременности по menses ____________ недель _______________ дней
Национальность беременной _________________________________________________
Вес беременной, кг _________
Паритет беременности и родов: беременность ______, количество родов ______.
Зачатие: естественное | стимуляция овуляции | инсеминация _________________
Рождение ребенка с хромосомным заболеванием в анамнезе:
трисомия 21 | трисомия 18 | трисомия 13
Курение: да | нет | прекратила
-----------------------------------------+------------+-------------------+
Прием фолиевой кислоты: да/нет, если да: │ до зачатия │ с мультивитаминами│
доза _______ мг.
Дата УЗИ ___________________ Название УЗ сканер:
________________________________________________
В полости матки визуализируется/не визуализируется __________ плод (указать
количество)
Сердцебиение плода (ЧСС) _______________ уд./мин.
Копчиково-теменной размер (КТР) ______________ мм
Воротниковое пространство (ВП) _______________ мм
Носовая кость (КН) ______________________________
Срок беременности по фетометрии ________ нед. __________ дней.
Фамилия врача, выполнявшего УЗИ
______________________________________________________________
FMF ID _____________________________