Приложение к Приказу от 09.11.2010 г № 470 Форма
Форма реестр проведения ультразвукового скрининга в нии медицинской генетики со рамн № _______
Наименование лечебно-профилактического учреждения ____________________
Дата и время отправления реестра "___" _________ 201__ г. ______ часов
Ф.И.О.сотрудника, отправившего реестр _______________________________
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Исследования запланированы на "___" ________________ 201__ г., │ │ направления выданы │ ├──┬─────┬─────────────────┬──────────┬────────────┬──────────────────────┤ │ │ │ │ Дата │ Срок │Биохимический скрининг│ │пп│Время│Ф.И.О. беременной│ рождения │беременности│ (отметить в случае │ │ │ │ │беременной│ на дату │ необходимости номер │ │ │ │ │ │ скрининга │ образца крови) │ ├──┼─────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤ │ 1│9-00 │┌───────────────┐│ │ │ │ ├──┼─────┼┤ Время записи ├┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤ │ 2│9-20 ││ для ЛПУ 1(3) ││ │ │ │ ├──┼─────┼┤ ├┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤ │ 3│9-40 ││ ││ │ │ │ ├──┼─────┼┤ ├┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤ │ 4│10-00││ ││ │ │ │ ├──┼─────┼┤ ├┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤ │ 5│10-20││ ││ │ │ │ ├──┼─────┼┤ ├┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤ │ 6│10-40││ ││ │ │ │ ├──┼─────┼┤ ├┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤ │ 7│11-00││ ││ │ │ │ ├──┼─────┼┤ ├┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤ │ 8│11-20││ ││ │ │ │ ├──┼─────┼┤ ├┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤ │ 9│11-40│└───────────────┘│ │ │ │ ├──┼─────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤ │10│12-00│┌───────────────┐│ │ │ │ ├──┼─────┼┤ Время записи ├┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤ │11│12-20││ для ЛПУ 2(4) ││ │ │ │ ├──┼─────┼┤ ├┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤ │12│12-40││ ││ │ │ │ ├──┼─────┼┤ ├┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤ │13│13-00││ ││ │ │ │ ├──┼─────┼┤ ├┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤ │14│13-20││ ││ │ │ │ ├──┼─────┼┤ ├┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤ │15│13-40││ ││ │ │ │ ├──┼─────┼┤ ├┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤ │16│14-00││ ││ │ │ │ ├──┼─────┼┤ ├┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤ │17│14-20││ ││ │ │ │ ├──┼─────┼┤ ├┼──────────┼────────────┼──────────────────────┤ │18│14-40│└───────────────┘│ │ │ │ └──┴─────┴─────────────────┴──────────┴────────────┴──────────────────────┘
Ф.И.О.ответственного сотрудника НИИ медицинской генетики СО РАМН, принявшего реестр:
Дата и время получения реестра: __________________________