Приложение к Распоряжению от 21.10.2010 г № 1194/1-Р
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Глава Администрации ЗАТО Северск
────────────────────────────────
(должность)
________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" __________________ 20__ г.
АКТ N ______
приемки в эксплуатацию жилых (нежилых) помещений после
переустройства и (или) перепланировки на территории ЗАТО Северск
Форма по ОКУД
Организация _________________________________________ По ОКПО | |
Дата
составления
|
Код вида операции
| Код
|
строительной
организации
| участка
| объекта
|
| | | | | |
| | | | | |
|
Местонахожде
| ние объекта
| | | |
Приемочная комиссия, назначенная распоряжением Администрации ЗАТО Северск
от 21.10.2010 N 1194/1-р
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────,
(наименование органа, назначившего комиссию)
УСТАНОВИЛА:
1. Исполнителем работ предъявлен комиссии к приемке
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────,
___________________________________________________________________________
(наименование объекта и вид строительства)
расположенный по адресу: Томская область, ЗАТО Северск,
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
___________________________________________________________________________
2. Строительство производилось в соответствии с Решением о согласовании
переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения, выданным
Комитетом архитектуры и градостроительства Администрации ЗАТО Северск
от N
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(наименование органа, выдавшего разрешение)
___________________________________________________________________________
3. В строительстве принимали участие
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(наименование субподрядных организаций, их реквизиты, виды работ,
выполнявшихся каждой из них)
4. Проектно-сметная документация на строительство разработана генеральным
проектировщиком
__________________________________________________________________________,
(наименование организации и ее реквизиты)
выполнившим ,
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(наименование частей или разделов документации)
и субподрядными организациями
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(наименование организаций, их реквизиты и выполненные части и
___________________________________________________________________________
разделы документации (перечень организаций может указываться в приложении к
настоящему акту))
5. Исходные данные для проектирования выданы
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(наименования научно-исследовательских, изыскательских и других
___________________________________________________________________________
организаций, их реквизиты (перечень организаций может указываться
в приложении к настоящему акту))
6. Проектно-сметная документация утверждена
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(наименование органа, утвердившего)
"__" _____________ 20 __ год N _____________
7. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
Начало работ ______________________________________________________________
(месяц, год)
Окончание работ ___________________________________________________________
(месяц, год)
8. Вариант А (для всех объектов, кроме жилых домов)
Предъявленный исполнителем работ к приемке в эксплуатацию
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(наименование объекта)
имеет следующие основные показатели мощности, производительности,
производственной площади, протяженности, вместимости, объема, пропускной
способности, провозной способности, число рабочих мест и т.п.
|
Показатель
(мощность,
производительность
и т.п.) |
Единица
измерения |
По проекту |
Фактически |
|
|
общая с
учетом
ранее
принятых |
в том числе
пускового
комплекса
или очереди |
общая с
учетом
ранее
принятых |
в том числе
пускового
комплекса
или очереди |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вариант Б. (для жилых домов)
Предъявленный исполнителем работ к приемке в эксплуатацию жилой дом имеет
следующие показатели:
┌────────────────────────────────┬─────────────────┬───────────┬──────────┐
│ Показатель │Единица измерения│По проекту │Фактически│
├────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────┼──────────┤
│Общая (площадь здания) │кв. м │ │ │
│Количество этажей │этаж │ │ │
│Общий строительный объем │куб. м │ │ │
│в том числе подземной части │куб. м │ │ │
│Площадь встроенных, │кв. м │ │ │
│встроенно-пристроенных и │ │ │ │
│пристроенных помещений │ │ │ │
│Всего квартир │шт. │ │ │
│ общая площадь │кв. м │ │ │
│ жилая площадь │кв. м │ │ │
│в том числе: │ │ │ │
│однокомнатных │шт. │ │ │
│ общая площадь │кв. м │ │ │
│ жилая площадь │кв. м │ │ │
│двухкомнатных │шт. │ │ │
│ общая площадь │кв. м │ │ │
│ жилая площадь │кв. м │ │ │
│трехкомнатных │шт. │ │ │
│ общая площадь │кв. м │ │ │
│ жилая площадь │кв. м │ │ │
│четырех- и более комнатных │шт. │ │ │
│ общая площадь │кв. м │ │ │
│ жилая площадь │кв. м │ │ │
└────────────────────────────────┴─────────────────┴───────────┴──────────┘
9. На объекте установлено предусмотренное проектом оборудование в
количестве согласно актам о его приемке после индивидуального испытания и
комплексного опробования (перечень указанных актов приведен в приложении к
настоящему акту).
10. Внешние наружные коммуникации холодного и горячего водоснабжения,
канализации, теплоснабжения, газоснабжения, энергоснабжения и связи
обеспечивают нормальную эксплуатацию объекта и приняты пользователями -
городскими эксплуатационными организациями (перечень справок пользователей
городских эксплуатационных организаций приведен в приложении к настоящему
акту).
11. Работы по озеленению, устройству верхнего покрытия подъездных дорог к
зданию, тротуаров, хозяйственных, игровых и спортивных площадок, а также
отделке элементов фасадов зданий должны быть выполнены (при переносе сроков
выполнения работ):
| Работы |
Единица измерения |
Объем работ |
Срок выполнения |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Стоимость объекта по утвержденной проектно-сметной документации
Всего ___________________________________________________ руб. _______ коп.
в том числе:
стоимость строительно-монтажных работ ___________ руб. _____ коп.
стоимость оборудования, инструмента и инвентаря ___________ руб. _____ коп.
13. Стоимость принимаемых основных фондов ___________ руб. _____ коп.
в том числе:
стоимость строительно-монтажных работ ___________ руб. _____ коп.
стоимость оборудования, инструмента и инвентаря ___________ руб. _____ коп.
14. Дополнительные условия
___________________________________________________________________________
(пункт заполняется при совмещении приемки с вводом объекта в действие,
приемке "под ключ", при частичном вводе в действие или приемке, в случае
совмещения функций заказчика и исполнителя работ)
РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ
Предъявленный к приемке ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес объекта)
выполнен в соответствии с проектом, отвечает санитарно-эпидемиологическим,
экологическим, пожарным, строительным нормам и правилам и государственным
стандартам и вводится в действие.
Председатель комиссии Председатель КАиГ
────────────────────── ───────── ───────────────
(должность) (подпись) (расшифровка
подписи)
Члены комиссии:
Заместитель начальника
УЖКХ ТиС ______________________ _________ _______________
(должность) (подпись) (расшифровка
подписи)
Представитель управляющей
организации (товарищества
собственников жилья) ______________________ _________ _______________
(должность) (подпись) (расшифровка
подписи)
Представитель проектной
организации (разработчик
проектной документации) ______________________ _________ _______________
(должность) (подпись) (расшифровка
подписи)
Представитель подрядной
организации, оказывающий
услуги строительного
подряда (индивидуальный
предприниматель,
юридическое лицо) ______________________ _________ _______________
(должность) (подпись) (расшифровка
подписи)
Наниматель (собственник)
помещения ______________________ _________ _______________
(должность) (подпись) (расшифровка
подписи)
Представитель
других заинтересованных
органов и организаций ______________________ _________ _______________
(должность) (подпись) (расшифровка
подписи)