Приложение к Приказу от 15.10.2010 г № 435 Порядок

Начальнику Департамента здравоохранения Томской области
Кобяковой О.С.
От (Ф.И.О. полностью) ________________________________
______________________________________________________
Число, месяц, год рождения ___________________________,
проживающего в
______________________________________________________
______________________________________________________
дом. телефон, контактный телефон:
______________________________________________________
Паспорт N ____________________________________________

СНИЛС (страховое пенсионное свидетельство) N
______________________________________________________
Полис ОМС - серия                N

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу организовать мне медицинскую помощь в медицинском учреждении
___________________________________________________________________________
(укажите название медицинского учреждения и город,
в котором Вы хотите получить медицинскую помощь)
Если Вы имеете инвалидность, укажите: __________ группа ___________ степень
утраты трудоспособности
Я  даю  согласие  на  обработку  и  использование  данных,  содержащихся  в
настоящем заявлении, с целью организации оказания медицинской помощи.
Я  не  возражаю,  если  мой  диагноз  станет  известен  третьим лицам. Я не
возражаю,  что  мои  персональные данные будут включены в реестр пациентов,
нуждающихся  в  медицинской  помощи.  Я  предупрежден  о  возможной  утрате
медицинских документов при транспортировке по почте.
На  передачу  лично  мне  сведений  о  дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).
Число                                           Подпись