Приложение к Приказу от 30.08.2010 г № 362
_______________________________ Медицинская документация
наименование учреждения Утверждена приказом Департамента
здравоохранения Томской области
__________ 20__ г. N _____
Журнал учета
раненых, скончавшихся в течение 30 суток после
дорожно-транспортного происшествия
Код делопроизводства:
---------------------------------
Начат "__" __________ 20 г. Окончен "__" __________ 20 г.
|
NN
пп |
N экстренного
извещения |
Ф.И.О.
пострадавшего |
Дата
рождения |
Пол
(муж.,
жен.) |
Дата
ДТП |
Сведения о
стационаре |
Место
смерти
(стационар,
дом,
машина
скорой
помощи,
др.
место) |
Дата
смерти |
Причина смерти (код по
МКБ-10) |
Дата
направления
извещения в
органы
внутренних
дел |
|
|
|
|
|
|
дата |
диагноз
при
поступлении
(код по
МКБ-10) |
|
|
непосредственная |
основная |
внешняя |
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 21 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 24 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 26 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 27 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 29 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 31 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись:
────────────────────────────────