Приложение к Приказу от 30.08.2010 г № 362

_______________________________            Медицинская документация
    наименование учреждения                Утверждена приказом Департамента
                                           здравоохранения Томской области
                                           __________ 20__ г. N _____
                               Журнал учета
        раненых в дорожно-транспортном происшествии, обратившихся
                или доставленных в медицинскую организацию
                                          Код делопроизводства:
                                          ---------------------------------
Начат "__" __________ 20   г.             Окончен "__" __________ 20   г.

NN пп	Ф.И.О. пострадавшего	Дата рождения	Пол (муж., жен.)	Дата ДТП	Дата обращения	Диагноз при обращении (код по МКБ-10)	Внешняя причина транспортного несчастного случая	Дата госпитализации	Дата перевода в др. медицинскую организацию	Наименование медицинской организации, куда переведен раненый	Диагноз при переводе в др. медицинскую организацию
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Подпись: