Приложение к Приказу от 21.07.2010 г № 146

                                    Акт
                  экспертизы качества медицинской помощи
                   N _______ от "__" ___________ 20__ г.
I. Экспертом качества медицинской помощи __________________________________
                                                 (Ф.И.О. эксперта)
по экспертному поручению N ________________________________________________
                                        (наименование ТФОМС)
в связи с _________________________________________________________________
                                (причина экспертизы)
произведена целевая экспертная проверка случая оказания  медицинской помощи
застрахованному ___________________________________________________________
                          (Ф.И.О., дата рождения застрахованного)
N счета и дата  счета по  оплате  медицинских  услуг,  порядковый  номер  в
реестре счета _____________________________________________________________
Адрес регистрации застрахованного _________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
                                          (название, серия, номер)
Страховой медицинский полис ОМС ___________________________________________
                                              (серия, номер)
Наименование медицинской  организации,  оказавшей  медицинскую  помощь, его
местонахождение, код ОГРН _________________________________________________
Ф.И.О. лечащего врача _____________________________________________________
Медицинская документация, наименование, N _________________________________
Код условий оказания медицинской  помощи  по  реестру  (дневной  стационар,
круглосуточный стационар, амбулаторно-поликлиническая помощь) _____________
Дата оказания медицинской помощи: с "__" ____ 20__ г. по "__" _____ 20__ г.
Диагноз  медицинской  организации   (коды  по  МКБ-10):  основного ________
сопутствующего _______ осложнений _______.
Код исхода заболевания по реестру _________________________________________
Оказана медицинская помощь: экстренная, плановая (нужное подчеркнуть)
Сведения о  выявленных  дефектах  оказания  медицинской  помощи  по  этапам
лечебно-диагностического процесса _________________________________________
Экспертные выводы _________________________________________________________
Экспертные рекомендации
II. Заключение
Сумма, предъявленная к оплате, руб. _______________________________________
По итогам экспертизы качества медицинской помощи: _________________________
Код причины отказа ________________________________________________________
Всего отказано в оплате, руб. _____________________________________________
Всего подлежит оплате, руб. _______________________________________________
Эксперт качества медицинской помощи ________________________________ Ф.И.О.
Эксперт-организатор ТФОМС __________________________________________ Ф.И.О.
                                                                 М.П. ТФОМС
Руководитель/
уполномоченный представитель медицинской организации _______________ Ф.И.О.
    М.П. медицинской организации