Приложение к Закону от 10.06.2010 г № 3327

Заявление
В Департамент социальной защиты населения Томской области
от
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства:
Индекс  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Населенный пункт
___________________________________________________________________________
Улица _______________________________ дом _________ кв. _________
Дата рождения           │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
___________________________________
Серия       │  │  │  │  │ N │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┘   └──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Кем выдан
___________________________________________________________________________
Дата выдачи  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Телефон ________________________
В  соответствии  с Законом Томской области от 14 июля 1998 года N 13-ОЗ
"О наградах и почетном звании в Томской области" прошу назначить мне:

Ежемесячнуюденежнуювыплату
Возмещениерасходовнаорганизациюпогребения
Ежемесячноепособиенаребенкавсвязисосмертьюлица,удостоенного

почетного звания "Почетный гражданин Томской области"

Ежемесячнуюденежнуювыплатусупругу(супруге)всвязисосмертьюлица,

удостоенного почетного звания "Почетный гражданин Томской области"
В квадрате слева от выбранной выплаты проставляется значок "V".
К настоящему заявлению прилагаю:

Документы,подтверждающиеприсвоениепочетногозвания"Почетный

гражданин Томской области"

Документы,подтверждающиеправонаполучениеежемесячнойденежной

выплаты Почетного гражданина или  ежемесячную  денежную выплату супругу
(супруге) умершего Почетного гражданина:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________

Документы,подтверждающиерасходынаорганизациюпогребенияПочетного

гражданина:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________

Документы,подтверждающиеправонаполучениеежемесячногопособияна

ребенка в связи со смертью Почетного гражданина:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________
6) ________________________________________________________________________
Прошу выплачивать поименованные денежные выплаты (ниже - нужное заполнить):
путем зачисления на личный счет
N  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
в кредитное учреждение ____________________________________________________
через почтовое отделение связи  │  │  │  │  │  │  │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Согласен  на  использование  своих персональных данных, необходимых для
назначения ежемесячной денежной выплаты, иных социальных выплат, полученных
из других организаций.
Дата __________________ Подпись ___________________________
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.
Заявление _____________________________________  с  приложением  документов
на __________ листах принято.
"___" __________ 20___ г. Специалист _____________________".

Статья 2
Настоящий Закон вступает в силу по истечении десяти дней после дня его официального опубликования.
Губернатор
Томской области
В.М.КРЕСС
Томск
10 июня 2010 года
N 104-ОЗ