Приложение к Правилу от 11.05.2010 г № 1.
Карта эпидемиологического расследования случая
корью или подозрительного на эту инфекцию
Первичный диагноз:
А. Идентификация Эпидномер случая кори ________________
Фамилия, имя ______________________________________________
Пол: Мужской Женский Возраст Дата рождения*___________
лет месяцев
Адрес:___________________________________________________________
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (указать от куда и когда прибыл)____________________
(нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения _____ ЛПУ, подавшее экстренное извещение
__________________________________________
Дата заболевания _________ Дата обращения _________
Место работы, профессия_______________________
Место учебы ________________________ ДДУ №________ Н/О _____Неизвестно____
Дата последнего посещения ___________
Вакцинация (дата) ___________ (доза, серия) _________________
Ревакцинация (дата) ___________ (доза, серия) ____________________
Болел ранее корью: да нет неизвестно , дата заболевания _____________
Госпитализирован: да нет Дата госпитализации __________
Место госпитализации_______________________________________
В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни)_________
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами лицо шея грудь
другое Этапность появления сыпи: есть нет
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная Везикулярная Другая
Температура: Есть Нет Неизвестно Дата повышения _________ Максимальный
подъем температуры___________ его продолжительность______дн.
Кашель: Есть Нет Неизвестно Ринит: Есть Нет Неизвестно
Конъюнктивит: Есть, Нет , Неизвестно
Пятна Коплика: Есть , Нет , Неизвестно
Энантема: Есть , Нет , Неизвестно
Пигментация: Есть , Нет , Неизвестно
Летальный исход: Да , Нет , Дата смерти _________
С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для
подтверждения диагноза.
Образцы: Кровь 1. Дата взятия __________
Дата поступления в лабораторию ФГУЗ «ЦГиЭ» ______________________
Дата поступления в
лабораторию регионального
центра
Сыворотка 1. __________ Результат Дата результата __________
Позитивный
Негативный
Сомнительный
Кровь 2. Дата взятия __________
Дата поступления в лабораторию ФГУЗ «ЦГиЭ» ______________________
Дата поступления в
лабораторию регионального
центра
Сыворотка 2. __________ Результат Дата результата ___________
Позитивный
Негативный
Сомнительный
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня перед
появлением сыпи (подчеркнуть): да , нет , неизвестно
Если да , указать где (семья, ДДУ и пр.) _______________________
нет , неизвестно
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного
(подчеркнуть): да , нет , неизвестно .
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да , нет , неизв.
куда? _________________________
Связан ли данный случай с завозным случаем: да , нет , неизв.
Если да , указать откуда: субъект РФ ______________страна ___________________
Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) ______________________________
Корь , Краснуха , Аллергическая реакция , Вакцинальная реакция ,
Другое ( указать диагноз) ______________________________________________
_________________________особенности____________________________________
Подтвержден: Лабораторно Эпидемиологически Клинический диагноз
Импортирован: да нет неизвестно откуда ________________
Дата окончательного диагноза __________ (для кори указать - форма, тяжесть течения и
осложнения)
Дата расследования __________ Подпись врача ЛПУ__________________
Подпись врача–эпидемиолога____________________________* / Дата – указать число, месяц, год