Приложение к Правилу от 11.05.2010 г № 1.

          Направление в лабораторию регионального центра
          эпидемиологического надзора за корью и краснухой

(форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у больного корью или 
подозрительного на эту инфекцию, и направляемой на исследование) 

А. (заполняется учреждением, отправляющим материал): п-ка №                 б-ца №             
ФИО больного  _______________________________Дата рождения*  __________

Область _______________________Район ___________________________________

Адрес________________________________________________                                                
                     регистрация по месту выявления

Коревой анамнез:  дата вакцинации _____________     дата ревакцинации__________ 
Болел ли корью ранее (дата) ____________     не привит / анамнез неизвестен (подчеркнуть)
Дата заболевания__________   Дата появления сыпи ___________
Предварительный диагноз: ________________________________________________
Дата взятия крови  _______________    

В.  (заполняется в лаборатории   регионального центра) 
Дата поступления сыворотки крови в лабораторию 
Дата направления сыворотки в лабораторию Регионального центра (указать адрес)___________

Сыворотка  отправлена ___________                 ФИО, должность _____________________________                                                   

тел.  ___________________                   факс.________________________________

С. (заполняется в лаборатории регионального центра вирусологом. Копии направляются в 
ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»» в субъектах Российской Федерации, 
направивший материал)

Дата поступления сыворотки ___________
Состояние материала (нужное подчеркнуть): удовлетворительное **         неудовлетворительное  
 
Дата исследования сыворотки ________________
 
Результаты лабораторного исследования на корь (в ИФА):  
IgM      ***положительный                                          IgG __________ (МЕ/мл)
            отрицательный    
            сомнительный    

Дата передачи результатов исследования  в  ФГУЗ  «Центр гигиены и эпидемиологии» в 
субъекте  Российской Федерации_______________________

Подпись врача вирусолога__________________

* Дата – указать число, месяц, год

** состояние сыворотки считается удовлетворительным, если она светло – желтого цвета, прозрачная, без выраженного гемолиза, доставлена в количестве не менее 0,5 мл в контейнере (пакете, коробке) с хладоэлементами.

*** в сомнительных случаях сыворотки исследовать на наличие противокоревых IgG антител

Направление на лабораторное обследование без присвоения эпидномера, но с указанием «экзантемное заболевание» («ЭЗ») заполняется на каждого больного с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой.