Приложение к Приказу от 16.02.2009 г №№ 63, 28 Заявка

Бюджетная заявка ≪*> на перечисление средств на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования учреждению здравоохранения на _________ месяц 2009 года _________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения)


Наименование показателей Количество заключенных договоров (чел.) Размер денежной выплаты (тыс. руб.) Начислено для оплаты дней очередного отпуска, переходящих на след. месяцы (тыс. руб.) Коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях Процентная надбавка к заработной плате за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков (гр. 2 х гр. 3 + гр. 4) х (гр. 5 + гр. 6)), (тыс. руб.) Налоговые отчисления и страховые взносы (тыс. руб.) Всего субсидии на финансовое обеспечение оказания доп. мед. помощи (тыс. руб.) (гр. 7 + гр. 8) Остаток средств на дату подачи заявки (тыс. руб.) Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр. 9 гр. 10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Врачитерапевты участковые 10,0
Врачипедиатры участковые 10,0
Врачи общей практики (семейные врачи) 10,0
Всего врачей 10,0
Медицинские сестры участковые врачейтерапевтов участковых 5,0
Медицинские сестры участковые врачейпедиатров участковых 5,0
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей) 5,0
Всего медицинских сестер 5,0
Итого в месяц х х х

    Руководитель учреждения                                     (подпись)
    Главный бухгалтер                                           (подпись)
    М.П.
--------------------------------

<1> - графа 2 заполняется в соответствии с данными регистра врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер участковых врачей-педиатров участковых, медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей).
<2> - графа 4 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящих на следующие отчетные периоды (месяцы).
<3> - графа 5 Районный коэффициент к заработной плате, установленный решениями органов государственной власти СССР или федеральных органов государственной власти за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с особыми климатическими условиями;
<4> - графа 6 Процентная надбавка к заработной плате, установленная статьями 315 и 317 Трудового кодекса Российской Федерации, за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также за работу в других районах (местностях) с особыми климатическими условиями;
<5> - графа 8 - единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%);
<6> - графа 10 заполняется согласно выписке банка об остатке средств на счете, открытом в установленном порядке для перечисления средств на названные цели на дату представления заявки. Заверенная копия выписки должна прилагаться к бюджетной заявке.
<*> - к бюджетной заявке на финансирование дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), необходимо прилагать списки медицинских работников, с которыми заключены дополнительные соглашения к трудовому договору.