Приложение к Приказу от 19.12.2008 г №№ 261, 435

Штамп организации,           ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА
выдавшей заключение
          для предоставления денежной выплаты беременной женщине
Дана ______________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. беременной женщины)
Дата рождения "___" "__________" 19__ г.
Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность):
________________ "____" __________ 200__ г. ______________________________.
 (серия, номер)      (дата выдачи)          (кем выдан, код подразделения)
Адрес места жительства (пребывания) ______________________________________,
                                     (согласно паспорту либо свидетельству
                                           о временном пребывании)
подтверждающая, что по состоянию на _____________________ срок беременности
                                     (число, месяц, год)
составляет более 12 недель.
Дата постановки беременной женщины на учет ____________________.
                                           (число, месяц, год)
Дата выдачи справки "___" "__________" 200__ г.
Лечащий врач _________/__________________________
              Подпись          (Ф.И.О.)
Заведующий _________/__________________________
            Подпись          (Ф.И.О.)
М.П.