• Главная
• Приложения
• 2008
• Октябрь
• 28
• Приложение к Приказу от 28.10.2008 г № 362 Проект

Приложение к Приказу от 28.10.2008 г № 362 Проект

                         ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
        НА ПРОВЕДЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
Я, ________________________________________________________________________
                     (Фамилия, имя, отчество полностью)
__________ года  рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие
на проведение мне терапии  вирусного  гепатита С с использованием следующих
препаратов: ______________________________________________________________.
    Я подтверждаю, что мне разъяснены и понятны:
    - суть моего  заболевания  и  опасности,  связанные  с  дальнейшим  его
развитием;
    - почему проведение данной терапии необходимо;
    - действие назначаемых мне препаратов.
    Я подтверждаю, что мне сообщен контактный телефон,  по  которому  я  в
случае необходимости могу связаться с моим лечащим врачом или  лицом,  его
замещающим.
    Я осознаю, что:
    - Назначаемое  мне лечение направлено на подавление размножения  вируса
гепатита  С  в  организме  и на предотвращение развития связанных с вирусом
гепатита С заболеваний.
    - Назначенное  мне  лечение  в  любой  момент может быть прекращено  по
моему  собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-за
несоблюдения мною режима приема препаратов или схемы обследования. В случае
прекращения  лечения  по решению лечащего врача мне должны быть разъяснены
причины этого решения.
    - Несоблюдение   мною  режима  приема  препаратов  может   привести   к
возникновению у меня устойчивого к лекарственным препаратам штамма вируса.
    - Все назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению  в
России.
    - Как  и любое лекарственное средство, назначенные мне препараты  могут
вызывать  некоторые побочные реакции: повышение температуры, головную боль,
озноб,  выпадение  волос,  развитие депрессии, снижение уровня гемоглобина,
эритроцитов,  лейкоцитов,  тромбоцитов  и  иные побочные реакции, что может
потребовать назначения дополнительных лекарственных препаратов.
    Я согласен (согласна):
    - Проходить  медицинское  обследование  для  контроля  за  лечением  по
установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать
на анализы кровь и мочу.
    - Принимать   назначенные   мне   лекарственные  препараты   строго   в
соответствии с предписанием лечащего врача.
    -  Сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях назначенного мне лечения
или прекращении его по каким-либо причинам.
    - Сообщать  лечащему  врачу  обо  всех  изменениях  в  состоянии  моего
здоровья  во  время лечения и делать это незамедлительно (в течение суток),
если  я  считаю,  что  эти  изменения  связаны  с  приемом  назначенных мне
препаратов.
    -  Не  принимать,  не  посоветовавшись  с  лечащим  врачом,  какие-либо
другие,   не   назначенные   им  лекарственные  препараты  (даже  если  они
назначаются  другим  врачом  для  приема  не в экстренном порядке). Если же
прием  этих  лекарств  неизбежен  (например,  в  неотложных  или экстренных
случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.
Подпись больного: ___________________                 Дата: _______________
Врач ______________________ ____________              Дата: _______________
      (Ф.И.О., разборчиво)   (подпись)

• Главная
• Приложения
• 2008
• Октябрь
• 28
• Приложение к Приказу от 28.10.2008 г № 362 Проект