Приложение к Постановлению от 30.06.2008 г № 75

                                                   Согласовано <*>
                                                   Заместитель Губернатора
                                                   Томской области
                                                   _______________ (Ф.И.О.)

                                  ЗАЯВКА
                    НА ОТБОР ИНВЕСТИЦИОННОГО ПРОЕКТА
___________________________________________________________________________
    (наименование исполнительного органа государственной власти
                              Томской области)
___________________________________________________________________________
                (наименование инвестиционного проекта)
Наименование, местонахождение объекта: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Краткое содержание проекта: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристики проекта: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Начало реализации проекта: ________________________________________________
Общий объем финансирования _______________________________________________,
в том числе за счет средств: ______________________________________________
        федерального бюджета ______________________________________________
        областного бюджета ________________________________________________
        внебюджетных источников ___________________________________________
Приложение:     Показатели реализации инвестиционного проекта.
Руководитель                                                 Ф.И.О.
Подпись                                                      Дата

--------------------------------
<*> - Заявка должна быть согласована с заместителем Губернатора Томской области, курирующим направление, по которому представлен инвестиционный проект.
ПЛАНОВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
РЕАЛИЗАЦИИ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПРОЕКТА
Таблица 1
Показатели продолжительности
реализации инвестиционных проектов

Наименование показателя	Значение
Дата начала реализации инвестиционного проекта
Дата окончания реализации инвестиционного проекта
Дата ввода объекта в эксплуатацию, в том числе:
1-я очередь объекта
...
n-я очередь объекта

Примечание. В случае ввода объекта в эксплуатацию по очередям (частям) указать даты ввода отдельных очередей (частей) создаваемого объекта.
Таблица 2
Единовременные расходы
на реализацию инвестиционного проекта
/руб./

Наименование показателя	Всего	Значения показателей по годам
		1	...	последний год ввода объекта в эксплуатацию
Единовременные расходы на реализацию инвестиционного проекта, в том числе:
Расходы на приобретение земельного участка и его освоение
Расходы на строительство объекта (строительно-монтажные работы)
Прочие капитальные расходы, не связанные со строительством объекта
Расходы на создание объектов инфраструктуры в рамках реализации инвестиционного проекта
Обслуживание долговых обязательств (в случае привлечения заемных средств)

Таблица 3
Социальная эффективность инвестиционного проекта

Наименование показателя	Значение
Доля населения, которое имеет доступ к рассматриваемой услуге (благу) в настоящее время
Доля населения, которое будет иметь доступ к рассматриваемой услуге (благу) после реализации проекта
Социальная эффективность

Таблица 4
Оценка превышения эксплуатационных расходов будущих
периодов, возникающих в связи с реализацией инвестиционного
проекта и финансируемых за счет средств областного бюджета,
над расходами областного бюджета, связанными с проблемой,
на решение которой нацелен инвестиционный проект
/руб./

NN пп	Наименование показателя	Значение показателя (по годам) с момента ввода объекта в эксплуатацию
		1	2	3	Всего
1	Текущие эксплуатационные расходы
2	Прочие расходы, связанные с наличием нерешенной проблемы
3	Всего расходов областного бюджета, связанных с проблемой, на решение которой нацелен инвестиционный проект (строка 1 + строка 2 )
4	Эксплуатационные расходы на функционирование объекта капиталовложений - всего (строка 4.1 + строка 4.2 + строка 4.3 + строка 4.4 ), в том числе:
4.1	заработная плата персонала с начислениями
4.2	расходы на приобретение сырья и материалов
4.3	расходы на услуги сторонних организаций по обеспечивающей деятельности
4.4	прочие расходы
5	Превышение эксплуатационных расходов будущих периодов, возникающих в связи с реализацией инвестиционного проекта и финансируемых за счет средств областного бюджета, над расходами бюджета, связанными с проблемой, на решение которой нацелен инвестиционный проект (строка 3 - строка 4 )

--------------------------------
<*> - Расходы по всем объектам, которые предлагается заменить вновь создаваемым в результате реализации инвестиционного проекта.
<**> - Суммарная оценка расходов должна производиться с учетом индексов потребительских цен - инфляции (индексы-дефляторы МЭРТ).
<***> - Прогнозная оценка расходов производится исходя из предположения, что инвестиционный проект не будет реализован.
Таблица 5