Приложение к Приказу от 28.12.2007 г №№ 618, 304
| МЕДИЦИНСКОЕЗАКЛЮЧЕНИЕ(СПРАВКА) |
ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЙ ПРАВО ИНВАЛИДА НА УСЛУГУ СОЦИАЛЬНОГО ТАКСИ 1. Ф.И.О. больного ____________________________________________________ 2. Дата рождения ______________________________________________________ 3. Клинический диагноз: а) основное заболевание (код по МКБ) __________________________________ ___________________________________________________________________________ б) сопутствующие заболевания __________________________________________ ___________________________________________________________________________ в) осложнения _________________________________________________________ 4. Степень выраженности нарушений функции опорно-двигательного аппарата: функция стояния и функция ходьбы (1 степень - незначительные нарушения, 2 степень - умеренные нарушения, 3 степень - выраженные нарушения, 4 степень - значительно выраженные нарушения) __________________ 5. Решение ВК _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата экспертизы "___" _____________ 200__ г. Ф.И.О. председателя ВК _________________________ Подпись ______________ Ф.И.О. главного врача ЛПУ ______________________ Подпись ______________ Примечание: подпись руководителя ЛПУ заверяется печатью ЛПУ.