Приложение к Закону от 12.01.2007 г № 29-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Местный референдум
_____________________________________________________
(наименование муниципального образования)
"___" _______________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу по
проведению местного референдума, выступившую с инициативой
проведения местного референдума с вопросом (вопросами):
"____________________________" _________________________________",
зарегистрированную _______________________________________________
(наименование органа, выдавшего регистрационное
свидетельство)
"___" __________________ года
(дата регистрации)
регистрационное свидетельство N ___
|
NN
пп |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет число и
месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия,
номер
паспорта
или
заменяющего
его
документа |
Подпись |
Дата
внесения
подписи |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения (в
__________________________________________________________________
возрасте 18 лет - число и месяц рождения), серия, номер
__________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,
__________________________________________________________________
его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
местного референдума: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, его собственноручная
подпись и дата ее внесения)