Приложение к Закону от 12.01.2007 г № 29-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Референдум Томской области
"___" _____________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу по
проведению референдума Томской области, выступившую с инициативой
проведения референдума Томской области с вопросом (вопросами)
"__________________________" ____________________________________,
зарегистрированную Избирательной комиссией Томской области
"_____" _________________ года
(дата регистрации)
регистрационное свидетельство N _______
|
NN
пп |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
18 лет число и
месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
Серия,
номер
паспорта
или
заменяющего
его
документа |
Подпись |
Дата
внесения
подписи |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения (в
__________________________________________________________________
возрасте 18 лет - число и месяц рождения), серия, номер
__________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,
__________________________________________________________________
его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, его собственноручная подпись и дата ее
внесения)