Постановление Губернатора Томской области от 22.07.2019 № 60
О внесении изменений в постановление Губернатора Томской области от 13.09.2013 № 112
Губернатор ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
постановление
22.07.2019
№ 60
О внесении изменений в постановление Губернатора
Томской области от 13.09.2013 № 112
В целях приведения в соответствие с действующимзаконодательством
ПОСТАНОВЛЯЮ:
1. Внести впостановление Губернатора Томской области от 13.09.2013№ 112 «Об утверждении Административного регламента предоставлениягосударственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинскихорганизаций (за исключением медицинских организаций, подведомственныхфедеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральныхорганов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотренавоенная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций,осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)на территории Томской области» («Собрание законодательства Томской области», №10/2 (99) от 31.10.2013) следующие изменения:
1) пункт 4изложить в следующей редакции:
«4. Контрольза исполнением настоящего постановления возложить на заместителя ГубернатораТомской области по экономике.»;
2) вАдминистративном регламенте предоставления государственной услуги полицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключениеммедицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительнойвласти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, вкоторых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба,и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказаниювысокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области,утвержденном указанным постановлением (далее – Регламент):
а) абзацчетвертый подпункта 2) пункта 27 изложить в следующей редакции:
«Принамерении осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ееосуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять работы, оказыватьуслуги, составляющие медицинскую деятельность, но не указанные в лицензии,заявитель представляет документы, предусмотренные абзацами четвертым, пятым,десятым, одиннадцатым подпункта 1) настоящего пункта;»;
б) приложение№ 1 к Регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящемупостановлению;
в) приложение№ 2 к Регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящемупостановлению;
г) приложение№ 3 к Регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящемупостановлению;
д) приложение№ 4 к Регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящемупостановлению;
е) приложение№ 5 к Регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 5 к настоящемупостановлению;
ж) приложение№ 6 к Регламенту изложить в новой редакции согласно приложению № 6 к настоящемупостановлению.
2. Настоящеепостановление вступает в силу через десять дней после дня его официальногоопубликования.
И.о.Губернатора Томскойобласти А.М.Феденёв
Приложение № 1
к постановлению Губернатора
Томской области
от 22.07.2019 № 60
Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, а также организаций
федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена
военная и приравненная к ней служба, и медицинских
и иных организаций, осуществляющих деятельность
по оказанию высокотехнологичной медицинской
помощи) на территории Томской области
Форма
| Регистрационный номер |
| от |
|
(Заполняетсялицензирующим органом)
В Комитет по лицензированию Томской области 634029, г. Томск,ул. Белинского, 19
Заявлениео предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями идругими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, натерритории инновационного центра «Сколково»)
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; |
| |||||
| фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||||
| 2. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
| |||||
| 3. | Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
| |||||
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица; |
| |||||
| место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||||||
| 5. | Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) |
| |||||
| 6. | Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) |
| |||||
| 7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (далее – ЕГРЮЛ) или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (далее – ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию |
| Выдан _______________________ _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ____________________ Адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию, __ _____________________________ |
| |||
|
|
| ||||||
|
|
| ||||||
|
|
| ||||||
|
|
| ||||||
|
|
| ||||||
|
|
| ||||||
|
|
| ||||||
|
|
| ||||||
|
|
| ||||||
| 8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
| |||||
| 9. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
| Выдан |
|
| ||
|
|
|
| |||||
|
| (орган, выдавший документ) |
| |||||
|
| Дата постановки на учет _______ ____________________________ |
| |||||
|
|
| ||||||
| 10. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
| № документа ________________ Дата документа ______________ Сумма ______________________ |
| |||
|
|
| ||||||
|
|
| ||||||
|
|
|
| |||||
| 11. | Данные документа (сведения), подтверждающего наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
| |||||
| 12. | Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществления медицинской деятельности (реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения) |
| Дата выдачи _________________ № _____________ санитарно-эпидемиологического заключения № __________бланка санитарно-эпидемиологического заключения |
| |||
|
|
| ||||||
|
|
| ||||||
|
|
| ||||||
|
|
| ||||||
|
|
|
| |||||
| 13. | Контактный телефон, факс |
| |||||
| 14. | Адрес электронной почты (при наличии) |
| |||||
| 15. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования) |
| |||||
|
| |||||||
| в лице |
| , | |||||
|
| (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
| |||||
|
| |||||||
| действующего на основании |
| , | |||||
|
| (Документ, подтверждающий полномочия) |
| |||||
проситпредоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключениемуказанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другимиорганизациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территорииинновационного центра «Сколково»).
| Руководитель организации-заявителя, | |||
| индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
| (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
| (Подпись) |
М.П.(при наличии)
|
|
|
|
|
| г. |
Приложение № 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
Форма
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществлениямедицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемоймедицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную системуздравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
|
|
| ||||||||
|
|
| ||||||||
|
| (Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя) | ||||||||
|
|
| ||||||||
|
| По адресам мест осуществления деятельности: |
| |||||||
|
| |||||||||
| (Указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно) | |||||||||
|
| |||||||||
| № п/п | Работы (услуги) | Примечание | |||||||
|
|
|
| |||||||
|
|
|
| |||||||
|
|
|
| |||||||
|
|
|
| |||||||
|
|
|
| |||||||
|
|
|
| |||||||
|
|
|
| |||||||
|
|
|
| |||||||
|
|
|
| |||||||
| Руководитель организации-заявителя, | |||||||||
| индивидуальный предприниматель |
|
|
|
| |||||
|
| (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
| (Подпись) |
| |||||
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
| 20 |
| г. |
Приложение № 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
Форма
Сведенияо государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов,приборов, инструментов)
|
|
(Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество(последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя и адреса местосуществления медицинской деятельности) **** (Заполняется при новых адресах иновых работах, услугах)
| Заявленные работы и услуги медицинской деятельности | № п/п* | Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) ** | Количество, шт. *** | Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Порядковый номер оснащения рекомендуется представлять в соответствиис порядковым номером стандарта оснащения, установленным порядками оказаниямедицинской помощи по соответствующим работам (услугам) медицинскойдеятельности.
** Рядом свидом медицинского изделия указывается его конкретное наименование всоответствии с технической документацией на изделие и регистрационнымудостоверением.
*** Всоответствии со стандартами оснащения.
**** В случае, если соискатель лицензии осуществляет деятельность нанескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется накаждый объект отдельно с указанием места фактического осуществлениядеятельности.
|
|
(Фамилия,имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя илиуполномоченного представителя юридического лица (индивидуальногопредпринимателя)
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
| г. |
|
|
| (Подпись) | |||||
Приложение № 2
к постановлению Губернатора
Томской области
от 22.07.2019 № 60
Приложение № 2 к Административному
регламенту предоставления государственной
услуги по лицензированию медицинской
деятельности медицинских организаций
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, а также организаций
федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена
военная и приравненная к ней служба,
и медицинских и иных организаций,
осуществляющих деятельность по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи)
на территории Томской области
Форма
| Регистрационный номер |
| от |
|
(Заполняетсялицензирующим органом)
В Комитет по лицензированию Томской области 634029, г. Томск,ул. Белинского, 19
Формазаявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскимиорганизациями и другими организациями, входящими в частную системуздравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
| Лицензия № |
| от |
| , выданной | |
|
| , | ||||
| (Наименование лицензирующего органа) |
| ||||
в связи с:
реорганизацией юридического лицав форме преобразования;
изменением наименования юридическоголица;
изменениемадреса места нахождения юридического лица;
изменением адресов местосуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими вчастную систему здравоохранения, на территории инновационного центра«Сколково») юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
реорганизациейюридических лиц в форме слияния;
изменениемимени, фамилии, отчества, реквизитов документа, удостоверяющего личность илиместа жительства индивидуального предпринимателя;
изменениемперечня выполняемых работ, оказываемых услуг медицинской деятельностиюридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
в связи систечением срока действия лицензии (по основаниям части 4 статьи 22Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельныхвидов деятельности»);
в связи с наличием в лицензииперечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинскойдеятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемоймедицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную системуздравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), еслинормативными правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесеныизменения (по основаниям части 6.1 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).
|
|
нужноеподчеркнуть
| № п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Новые сведения о лицензиате (правопреемнике) | ||||||||||
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; |
|
| ||||||||||
| фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||||||||||
| 2. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
| ||||||||||
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
| ||||||||||
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
| ||||||||||
| 5. | Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) |
|
| ||||||||||
| 6. | Основной государственный регистрационный номер для юридического лица (ОГРН), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
| ||||||||||
| 7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (далее – ЕГРЮЛ) или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (далее – ЕГРИП) |
| Выдан ____________ __________________ __________________ (Орган, выдавший документ) Дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) _________ _________________ Адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию, ________________ ________________ |
|
| Выдан ___________ _________________ ________________ (Орган, выдавший документ) Дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ________ ________________ Адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию, |
| ||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||
| 8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
| ||||||||||
| 9. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
| Выдан ________________________________ (Орган, выдавший документ) |
| |||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
| Дата постановки на учет |
|
| ||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
| 10. | Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии |
| № документа _________________________ Дата документа _______________________ Сумма _______________________________ |
| |||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
| 11. | Данные документа (сведения), подтверждающего наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Дата выдачи |
|
| |||||||||
| Кадастровый (или условный номер): ______________________ |
|
| |||||||||||
|
| Бланк: серия ___________ № ______________ |
| |||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
| 12. | Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществления медицинской деятельности (реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения) в случае изменения перечня выполняемых работ (услуг), изменения адресов мест осуществления деятельности |
| ДаДата выдачи № санитарно-эпидемиологического заключения ____________________________ |
| |||||||||
|
|
| ||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
|
| № № бланка санитарно-эпидемиологического за заключения _____________________ |
| |||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||
| 13. | Контактный телефон/факс |
|
| ||||||||||
| 14. | Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) |
|
| ||||||||||
| 15. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования) |
|
| ||||||||||
|
| |||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||
| в лице |
|
| |||||||||||
|
|
| (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
| ||||||||||
| действующего на основании |
| , | |||||||||||
|
| (Документ, подтверждающий полномочия) |
| |||||||||||
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии наосуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими вчастную систему здравоохранения, на территории инновационного центра«Сколково»).
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскимиорганизациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,на территории инновационного центра «Сколково») прилагаю.
| Руководитель организации-заявителя, | |||
| индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
| (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
| (Подпись) |
М.П.(при наличии)
|
|
|
|
|
| г. |
Приложение № 1 к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
Форма
Переченьновых мест осуществления медицинской деятельности
(заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациямии другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения,на территории инновационного центра «Сколково»)
|
|
(Наименованиеюридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
индивидуальногопредпринимателя)
| № п/п | Адреса новых мест осуществления деятельности | Работы (услуги) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководительорганизации-заявителя,
| индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
| (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
| (Подпись) |
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
| г. |
Приложение № 2 к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
Форма
Переченьзаявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (за исключениемуказанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другимиорганизациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территорииинновационного центра «Сколково»), но не указанных в лицензии
|
|
(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество(последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)
| № п/п | Заявляемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), но не указанные в лицензии | Адрес места осуществления деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководительорганизации-заявителя,
| индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
| (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
| (Подпись) |
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
| г. |
Приложение № 3
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
Форма
| Перечень прекращенных работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
|
_____________________________________________________________________________
(Наименованиеюридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)индивидуального предпринимателя)
| № п/п | Прекращенные работы (услуги) | Дата прекращения работ (услуг) | Адрес места осуществления деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководительорганизации-заявителя,
| индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
| (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
| (Подпись) |
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
| г. |
Приложение № 4
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
Форма
Переченьадресов, по которым прекращается осуществление медицинской деятельности (заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями идругими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, натерритории инновационного центра «Сколково»)
_____________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество(последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)
| № п/п | Адреса, по которым прекращается осуществление деятельности | Дата прекращения осуществления деятельности | Работы (услуги) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководительорганизации-заявителя,
| индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
| (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
| (Подпись) |
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
| г. |
Приложение № 5
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра «Сколково»)
Форма
Сведенияо государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов,приборов, инструментов)
|
|
(Наименованиеюридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)индивидуального предпринимателя и адреса мест осуществления медицинскойдеятельности**** (Заполняется при новых адресах и новых работах, услугах)
| Заявляемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), но не указанные в лицензии | № п/п* | Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) ** | Количество, шт. *** | Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Порядковый номер оснащения рекомендуется представлять в соответствиис порядковым номером стандарта оснащения, установленным порядками оказаниямедицинской помощи по соответствующим работам (услугам) медицинскойдеятельности.
** Рядом с видом медицинского изделия указывается его конкретноенаименование в соответствии с технической документацией на изделие ирегистрационным удостоверением.
*** В соответствии со стандартами оснащения.
**** В случае, если соискатель лицензии осуществляет деятельность нанескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется накаждый объект отдельно с указанием места фактического осуществлениядеятельности.
_______________________________________________________________________________________________________
(Фамилия,имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя илиуполномоченного представителя юридического лица (индивидуальногопредпринимателя)
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
| г. |
|
|
| (Подпись) | |||||
Приложение № 3
к постановлению Губернатора
Томской области
от 22.07.2019 № 60
Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
а также организаций федеральных органов
исполнительной власти, в которых
федеральным законом предусмотрена военная
и приравненная к ней служба, и медицинских
и иных организаций, осуществляющих
деятельность по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи)
на территории Томской области
Форма
| Регистрационный номер |
| от |
|
|
| (Заполняется лицензирующим органом) |
| |
В Комитет по лицензированию Томскойобласти 634029, г. Томск, ул. Белинского, 19
| от |
| ||||
|
| (Полное наименование лицензиата) | ||||
|
|
| ||||
| исх. № |
|
| |||
| от |
|
|
|
| |
Заявлениео предоставлении дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности
(заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями идругими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, натерритории инновационного центра «Сколково»)
|
|
(Полноенаименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – приналичии) индивидуального предпринимателя)
|
|
(Местонахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(Основнойгосударственный регистрационный номер – для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер – для юридического лица)
|
| |||
| (Идентификационный номер налогоплательщика) | |||
|
| |||
| (Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии)
| |||
| просит выдать дубликат лицензии № |
| от |
|
на осуществлениемедицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемоймедицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную системуздравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») в связи с ееутратой (порчей) (нужное подчеркнуть).
Испорченный бланклицензии прилагаю (в случае порчи лицензии).
Руководитель организации-заявителя,
| индивидуальный предприниматель |
| / |
|
|
| (Подпись) |
| (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
| г. |
Приложение:
| Испорченный бланк лицензии № |
| от |
| . |
Приложение № 4
к постановлению Губернатора
Томской области
от 22.07.2019 № 60
Приложение № 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
а также организаций федеральных органов
исполнительной власти, в которых
федеральным законом предусмотрена военная
и приравненная к ней служба, и медицинских
и иных организаций, осуществляющих
деятельность по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи)
на территории Томской области
Форма
| Регистрационный номер |
| от |
|
|
| (Заполняется лицензирующим органом) | ||
В Комитет полицензированию Томской области 634029, г. Томск, ул. Белинского, 19
| от |
| ||||||
|
| (Полное наименование лицензиата) | ||||||
|
|
| ||||||
| Исх. № |
|
| |||||
| от « |
| » |
|
| |||
Заявление о предоставлении копии лицензии на осуществлениемедицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемоймедицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную системуздравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
|
|
(Полноенаименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – приналичии) индивидуального предпринимателя)
|
|
(Местонахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(Основнойгосударственный регистрационный номер – для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер – для юридического лица)
|
|
(Идентификационныйномер налогоплательщика)
просит выдать копию лицензии на осуществление медицинской деятельности (заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями идругими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, натерритории инновационного центра «Сколково»)
| № |
| от |
|
Руководительорганизации-заявителя,
| индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
| (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
| (Подпись) |
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
|
|
| г. |
Приложение № 5
к постановлению Губернатора
Томской области
от 22.07.2019 № 60
Приложение № 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
а также организаций федеральных органов
исполнительной власти, в которых
федеральным законом предусмотрена военная
и приравненная к ней служба, и медицинских
и иных организаций, осуществляющих
деятельность по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи)
на территории Томской области
Форма
В Комитет полицензированию Томской области
|
| от |
| ||
|
|
| |||
|
|
| |||
| № |
|
| ||
Заявление
опрекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями идругими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, натерритории инновационного центра «Сколково»)
|
|
|
|
(Наименованиеюридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(Местонахождения лицензиата)
|
|
(Идентификационныйномер налогоплательщика)
Прошу Вас прекратить действиелицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указаннойдеятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другимиорганизациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территорииинновационного центра «Сколково»)
№_________ от _________выданной
_____________________________________________________________________
(Организация,выдавшая лицензию)
Руководительорганизации-заявителя,
| индивидуальный предприниматель |
|
|
|
|
| (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
| (Подпись) |
М.П. (при наличии)
|
|
|
|
| 20 |
| г. |
Приложение № 6
к постановлению Губернатора
Томской области
от 22.07.2019 № 60
Приложение № 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию медицинской деятельности
медицинских организаций (за исключением
медицинских организаций, подведомственных
федеральным органам исполнительной власти,
а также организаций федеральных органов
исполнительной власти, в которых
федеральным законом предусмотрена военная
и приравненная к ней служба, и медицинских
и иных организаций, осуществляющих
деятельность по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи)
на территории Томской области
Форма
| Регистрационный номер |
| от |
|
|
| (Заполняется лицензирующим органом)
| ||
ВКомитет по лицензированию Томской области 634029, г. Томск, ул. Белинского, 19
| от |
| № |
|
Заявлениео предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинскойдеятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемоймедицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную системуздравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
Прошупредоставить сведения о наличии лицензии на медицинскую деятельность (заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями идругими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, натерритории инновационного центра «Сколково») № ____________ от ____________,выданной ______
|
|
|
|
(Наименованиеюридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
(Местонахождения лицензиата (юридический адрес, место осуществления деятельности)
|
|
(Идентификационныйномер налогоплательщика)
|
|
|
| ||||||
| (Подпись) |
| (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
| ||||||
| М.П. (при наличии)
|
|
|