Постановление Губернатора Томской области от 29.03.2018 № 30

 

Губернатор ТОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

постановление

 

29.03.2018               

№ 30

 

 

О внесении изменений в постановление Губернатора
Томской области от 13.09.2013 №   112

 

 

В целях приведения в соответствиес законодательством

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Внести в постановление Губернатора Томскойобласти от13.09.2013 №112 «Об утверждении Административного регламента предоставлениягосударственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинскихорганизаций (за исключением медицинских организаций, подведомственныхфедеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральныхорганов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотренавоенная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций,осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)на территории Томской области» («Собрание законодательства Томской области», № 10/2 (99) от 31.10.2013) следующие изменения:

вАдминистративном регламенте предоставления государственной услуги полицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключениеммедицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительнойвласти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, вкоторых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба,и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказаниювысокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области,утвержденном указанным постановлением (далее – Регламент):

1) пункт31 Регламента дополнить абзацем следующего содержания:

«Предоставлениегосударственной услуги по выдаче копии лицензии осуществляется бесплатно.»;

2) вприложении № 1 к Регламенту:

формузаявления (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) опредоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями идругими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, натерритории инновационного центра «Сколково») изложить в новой редакции согласноприложению № 1 к настоящему постановлению;

3) вприложении № 2 к Регламенту:

формузаявления (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) опереоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями идругими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, натерритории инновационного центра «Сколково») изложить в новой редакции согласноприложению № 2 к настоящему постановлению.

2. Департаменту информационной политики АдминистрацииТомской области обеспечить опубликование настоящего постановления.

3.   Настоящее постановление вступает в силу через десять днейпосле дня его официального опубликования.

 

 

 

И.о. ГубернатораТомскойобласти                                                                 А.М.Феденёв

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 1

к постановлению Губернатора Томской области

 от 29.03.2018 № 30

 

 

Форма

 

Регистрационный номер________________________ от ___________________________

                                                                                (Заполняетсялицензирующим органом)

 

 

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск, ул. Белинского, 19

 

 

Заявление

(для юридического лица илииндивидуального предпринимателя)

о предоставлении лицензиина осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскимиорганизациями и другими организациями, входящими в частную системуздравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

 

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (далее – ЕГРЮЛ) или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (далее – ЕГРИП) с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию	Выдан ___________________________ _________________________________ (Орган, выдавший документ)   Дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ________________________ Адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию, _____________________ _________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ _________________________________ (Орган, выдавший документ) Дата постановки на учет ___________
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	№ документа _____________________ Дата документа ___________________ Сумма ___________________________
11.	Данные документа (сведения), подтверждающего наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
12.	Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществления медицинской деятельности (реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения)	Дата выдачи _____________________ №  санитарно-эпидемиологического заключения ______________________ №  бланка санитарно-эпидемиологического заключения _________________________________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования)

 

в лице_______________________________________________________________________,

(Фамилия,имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя постоянно
действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуальногопредпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имениюридического лица
или индивидуального предпринимателя)

 

действующего на основании____________________________________________________,

                                       (Документ,подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию наосуществление медицинской деятельности.

 

 

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель____________________________   ______________

                    (Фамилия, имя, отчество                           (Подпись)

                   (последнее – приналичии)                 

 

 

М.П. (при наличии)

 

 

____ ______________ ___ г.

Приложение № 2

к постановлениюГубернатора Томской области

от 29.03.2018 № 30

 

 

Форма

 

Регистрационный номер________________________ от ___________________________

                                                                              (Заполняетсялицензирующим органом)

 

 

В Комитет по лицензированию

Томской области

634029, г. Томск, ул. Белинского, 19

 

 

Форма заявления

(для юридического лица илииндивидуального предпринимателя)

о переоформлении лицензиина осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскимиорганизациями и другими организациями, входящими в частную системуздравоохранения,
на территории инновационного центра «Сколково»)

 

Лицензии № _________________________ от____________________, выданной_____________________________________________________________________________,

(Наименование лицензирующего органа)

в связи с:

* реорганизацией юридического лица в формепреобразования;

* изменением наименования юридического лица;

* изменением адреса места нахождения юридическоголица;

* изменением адресов мест осуществлениямедицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

* изменением имени, фамилии, отчества, реквизитовдокумента, удостоверяющего личность или места жительства индивидуальногопредпринимателя;

* изменением перечня выполняемых работ,оказываемых услуг медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальнымпредпринимателем;

   * в связи с истечением срокадействия лицензии (по основаниям части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»);

* в связи с наличием в лицензии перечня работ,услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности,если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанный переченьвнесены изменения (по основаниям
части 6.1 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «Олицензировании отдельных видов деятельности»).

______________________________________________

  * Нужное подчеркнуть.

 

 

№ п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате (правопреемнике)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6.	Основной государственный регистрационный номер для юридического лица (ОГРН), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (далее – ЕГРЮЛ) или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей  (далее – ЕГРИП)	Выдан _________________ _______________________ _______________________ (Орган, выдавший документ)   Дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) _____________________ Адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию, ______________________ _______________________	Выдан _________________ _______________________ _______________________ (Орган, выдавший документ)   Дата внесения записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ______________________ Адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию, ______________________ ______________________
8.	Идентификационный  номер налогоплательщика  (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан __________________________________________                               (Орган, выдавший документ) Дата постановки на учет ___________________________
10.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	№ документа ____________________________________ Дата документа __________________________________ Сумма __________________________________________
11.	Данные документа (сведения), подтверждающего наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Дата выдачи _____________________________________ Кадастровый (или условный номер): _________________ Бланк: серия _____________ № ____________________
12.	Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществления медицинской деятельности (реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения) в случае изменения перечня выполняемых работ (услуг), изменения адресов мест осуществления деятельности	Дата выдачи ____________________________________ №  санитарно-эпидемиологического заключения _______________________________________________ № бланка санитарно-эпидемиологического заключения _______________________________________________
13.	Контактный телефон/факс
14.	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования)

 

 

в лице_______________________________________________________________________

(Фамилия,имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя постояннодействующего исполнительного органа юридического лица, индивидуальногопредпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имениюридического лица
или индивидуального предпринимателя)

 

действующего на основании____________________________________________________,

                                                                      (Документ,подтверждающий полномочия)

 

просит переоформить документ,подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности.

 

 

Оригинал действующей лицензии прилагаю.

                                 

 

 

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель    ____________________________  _______________

      (Фамилия, имя,отчество                         (Подпись)

                                                                        (последнее– при наличии)        

 

 

М.П. (при наличии)

 

 

____ ______________ ___ г.