Постановление Губернатора Томской области от 11.12.2017 № 111

Губернатор  ТОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

постановление

 

 

11.12.2017                                                                                                               

№ 111

 

 

О внесении изменений в постановление Губернатора
Томской области от 13.09.2013 № 112

 

 

В целях приведения в соответствиес законодательством

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Внести в от 13.09.2013№ 112 «Об утверждении Административного регламента предоставлениягосударственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинскихорганизаций (за исключением медицинских организаций, подведомственныхфедеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, атакже организаций федеральных органов исполнительной власти, в которыхфедеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинскихи иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичноймедицинской помощи) на территории Томской области» («Собрание законодательстваТомской области», № 10/2 (99) от 31.10.2013) следующие изменения:

1) в наименовании,пункте 1 слова «(за исключением медицинских организаций, подведомственныхфедеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, атакже организаций федеральных органов исполнительной власти, в которыхфедеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба,медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказаниювысокотехнологичной медицинской помощи)» заменить словами «(за исключениеммедицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти,а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которыхфедеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба,медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказаниювысокотехнологичной медицинской помощи)»;

2) в Административномрегламенте предоставления государственной услуги по лицензированию медицинскойдеятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций,подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственнымакадемиям наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти,в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к нейслужба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказаниювысокотехнологичной медицинской помощи) на территории Томской области,утвержденном указанным постановлением (далее – Регламент):

а) внаименовании, пунктах 1, 20, 24, приложениях №№ 1 – 7 к Регламенту слова «(заисключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органамисполнительной власти, государственным академиям наук, а также организацийфедеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным закономпредусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иныхорганизаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичноймедицинской помощи)» заменить словами «(за исключением медицинских организаций,подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организацийфедеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным закономпредусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иныхорганизаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичноймедицинской помощи)»;

б) вприложении № 1 к Регламенту:

формузаявления (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) опредоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (заисключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями идругими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, натерритории инновационного центра «Сколково») (далее – заявление) изложить вновой редакции согласно приложению № 1 к настоящему постановлению;

приложение № 2к заявлению изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящемупостановлению;

в) приложение№ 5 к форме заявления (для юридического лица или индивидуальногопредпринимателя) о переоформлении лицензии на осуществление медицинскойдеятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемоймедицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную системуздравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») изложить вновой редакции согласно приложению № 3 к настоящему постановлению.

2. Департаментуинформационной политики Администрации Томской области обеспечить опубликованиенастоящего постановления.

3. Настоящее постановление вступает всилу через десять дней после дня его официального опубликования.

 

 

 

И.о ГубернатораТомской области                                                                 А.М.Феденёв

 

 

 

 

 

Приложение № 1

к постановлению ГубернатораТомской области

от 11.12.2017 № 111

 

 

Форма

Регистрационный номер		Оот
	(Заполняется лицензирующим органом)

В Комитет по лицензированию
Томской области
634029, г. Томск, ул. Белинского, 19

 

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

 

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию			Выдан
				(Орган, выдавший документ)
				Дата регистрации
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе			Выдан
				(Орган, выдавший документ)
				Дата постановки на учет
10.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины			№ документа
				Дата документа
				Сумма
11.	Данные документа (сведения), подтверждающего наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре
12.	Сведения о наличии выданного санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам осуществления медицинской деятельности (реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения)			Дата выдачи
				№ санитарно-эпидемиологического
				заключения
				№ бланка санитарно-эпидемиологического
				заключения
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования)
в лице											,
		(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании											,
			(Документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию наосуществление медицинской деятельности.

 

Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель	_________________________			______________
	(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)			(Подпись)

 

М.П. (при наличии)

“

”

2

Гг.

 

 

 

Приложение № 2

к постановлениюГубернатора Томской области

от 11.12.2017 № 111

 

 

Приложение № 2

к заявлению опредоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

Форма

 

Сведения

о государственнойрегистрации медицинских изделий

(оборудования, аппаратов,приборов, инструментов)

 

 

 

Заявленные работы и услуги медицинской деятельности	№ п/п*	Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)**	Количество, шт. ***	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

 

* Порядковый номер оснащениярекомендуется представлять в соответствии с порядковым номером стандартаоснащения, установленным порядками оказания медицинской помощи посоответствующим работам (услугам) медицинской деятельности.

** Рядом с видом медицинского изделияуказывается его конкретное наименование в соответствии
с технической документацией на изделие и регистрационным удостоверением.

*** В соответствии со стандартамиоснащения.

**** В случае, если соискательлицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленныхобъектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием местафактического осуществления деятельности.

 

 

 

М.П. (приналичии)

“		”		2		г.
							(Подпись)

 

 

Приложение № 3

к постановлению ГубернатораТомской области

от 11.12.2017 № 111

 

 

Приложение № 5

к заявлению опереоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

 

Форма

Сведения

о государственнойрегистрации медицинских изделий

(оборудования, аппаратов,приборов, инструментов)

 

 

 

Заявленные работы и услуги медицинской деятельности	№ п/п*	Наименование медицинского изделия (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)**	Количество, шт. ***	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

 

* Порядковый номер оснащения рекомендуетсяпредставлять в соответствии с порядковым номером стандарта оснащения,установленным порядками оказания медицинской помощи по соответствующим работам(услугам) медицинской деятельности.

** Рядом с видом медицинского изделияуказывается его конкретное наименование в соответствии с техническойдокументацией на изделие и регистрационным удостоверением.

*** В соответствии со стандартамиоснащения.

**** В случае, если соискательлицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленныхобъектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием местафактического осуществления деятельности.

 

 

 

 

 

М.П. (приналичии)

“		”		2		г.
							(Подпись)