Постановление Губернатора Томской области от 07.07.2016 № 58

 

Губернатор ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

постановление

Утратил силу - ПостановлениеГубернатора Томской области от 15.01.2018 г. № 2

 

 

07.07.2016

№ 58

 

 

Овнесении изменений в постановление Губернатора

Томскойобласти от 13.09.2013 № 110

 

 

В целях приведения в соответствие сдействующим законодательством

 

ПОСТАНОВЛЯЮ:

 

1. Внести в постановление Губернатора Томской области от13.09.2013 № 110 «Об утверждении Административного регламентапредоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по оборотунаркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,культивированию наркосодержащих растений (в частидеятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенныхв списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациямиоптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями,подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственнымакадемиям наук) на территории Томской области» («Томские новости», № 41 от17.10.2013), следующие изменения:

1) внаименовании слова «, государственным академиям наук» исключить;

2) в пункте 1слова «, государственным академиям наук» исключить;

3) пункт 4изложить в следующей редакции:

«4. Контроль за исполнением настоящегопостановления возложить на заместителя Губернатора Томской области по экономикеАнтонова А.А.»;

4) вАдминистративном регламенте предоставления государственной услуги полицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированиюнаркосодержащих растений (в части деятельности пообороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, IIи III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, заисключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговлилекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственнымифедеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) натерритории Томской области, утвержденном указанным постановлением (далее – регламент):

а) внаименовании слова «, государственным академиям наук» исключить;

б) в пункте 1 слова«, государственным академиям наук» исключить;

в) в пунктах 10, 12 слова«на Портале государственных и муниципальных услуг Томской области(http://pgs.tomsk.gov.ru/portal) или» исключить;

г) впунктах 13, 15, 16, в абзаце третьем подпункта 6) пункта 27 слова «Порталгосударственных и муниципальных услуг Томской области(http://pgs.tomsk.gov.ru/portal) или» исключить;

 

д) в пункте 20слова «, государственным академиям наук» исключить;

е) в абзацевтором пункта 24 слова «, государственным академиям наук» исключить;

ж) в пункте 27:

в подпункте1):

абзацтретий признать утратившим силу;

абзацчетвертый дополнить словами «(за исключением медицинских организаций иобособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельскихнаселенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которыхотсутствуют аптечные организации)»;

в подпункте 2):

абзац второйизложить в следующей редакции:

«заявление о переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы могутбыть направлены в Комитет по лицензированию в форме электронных документов,подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью лицензиата, егоправопреемника или иного предусмотренного федеральным законом лица;»;

абзац третий послеслова «лицензии» дополнить словами «на бумажном носителе или лицензию в формеэлектронного документа, подписанного электронной подписью»;

в подпункте 6):

в абзацах четвертом, восьмом слова «Портале государственных имуниципальных услуг Томской области (http://pgs.tomsk.gov.ru/portal),»исключить;

абзац четвертыйдополнить предложением следующего содержания:

«Предоставлениедокументов через областное государственное казенное учреждение «Томскийобластной многофункциональный центр по предоставлению государственных имуниципальных услуг» не осуществляется.»;

з) пункт 31 изложить в следующей редакции:

«31. За предоставление государственной услугиуплачивается государственная пошлина в размере и порядке, установленными всоответствии с под пунктом92) пункта1 статьи333.33Налогового кодекса Российской Федерации.»;

и) в пунктах 36, 37 слова «Портала государственных и муниципальныхуслуг Томской области (http://pgs.tomsk.gov.ru/portal),» исключить;

к) абзац третий пункта 43 изложить вследующей редакции:

«ПомещенияКомитета по лицензированию должны соответствовать Санитарно-эпидемиологическимправилам и нормативам «Гигиенические требования к персональнымэлектронно-вычислительным машинам и организации работы. СанПиН2.2.2/2.4.1340-03», обеспечивать возможность беспрепятственного доступа гражданс ограниченными возможностями здоровья в соответствии с требованиями статьи 15Федерального закона от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ «О социальной защитеинвалидов в Российской Федерации».»;

л) абзац третий пункта 46 изложить вследующей редакции:

«фамилии, имени, отчества (последнее – при наличии) и должностиспециалиста, осуществляющегоадминистративные процедуры предоставления государственной услуги;»;

м) в пункте 53 слова «наПортале государственных и муниципальных услуг Томской области(http://pgs.tomsk.gov.ru/portal),» исключить;

н) в пунктах 55, 56 слова «на Портале государственных и муниципальныхуслуг Томской области (http://pgs.tomsk.gov.ru/portal) и» исключить;

о) в пунктах 57, 61, 62 слова «Портала государственных и муниципальныхуслуг Томской области (http://pgs.tomsk.gov.ru/portal) и» исключить;             

п) в пункте 59:

в подпункте 1) слова «Портала государственных и муниципальных услугТомской области (http://pgs.tomsk.gov.ru/portal) или» исключить;

в подпункте 10) слова «Портале государственных и муниципальных услугТомской области (http://pgs.tomsk.gov.ru/portal) или» исключить;

р) абзац первый пункта 77 изложить в следующей редакции:

« 77. Специалист, проводяпроверку достоверности сведений о заявителе, содержащихся в заявлении опредоставлении государственной услуги и прилагаемых к нему документах,сопоставляет такие сведения со сведениями из Единого государственного реестраюридических лиц, Единого государственного реестра прав на недвижимое имуществои сделок с ним, информационных ресурсов Управления Федеральной службыРоссийской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по Томской области,Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, УправленияФедерального казначейства по Томской области.»;

с) пункт 80 дополнить абзацем следующегосодержания:

«Федеральную службу по надзору в сферездравоохранения (запрос о предоставлении сведений из реестра лицензий одействующей лицензии на осуществление медицинской деятельности (для заявителя –медицинской организации).»;

т) раздел 4изложить в следующей редакции:

 

«4. Формы контроля за исполнениемАдминистративного регламента

 

Порядок осуществления текущего контроля засоблюдением и исполнением специалистами положений Административного регламентаи иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлениюгосударственной услуги, а также принятия ими решений

 

106. Текущий контроль соблюдения иисполнения специалистами положений Административного регламента и иныхнормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлениюгосударственной услуги, а также принятия ими решений осуществляется начальником отдела лицензированиямедицинской и фармацевтической деятельности Комитета по лицензированию, ответственным за организацию работы попредоставлению государственной услуги (далее – начальник отдела) .

107. Текущий контроль осуществляется путемпроведения начальником отдела проверок соблюдения и исполнения специалистами положенийАдминистративного регламента и иных нормативных правовых актов РоссийскойФедерации, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги.

 

Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверокполноты и качества предоставления государственной услуги, в том числе порядок иформы контроля за полнотой и качеством предоставлениягосударственной услуги

 

108. Порядок и периодичность осуществленияплановых и внеплановых проверок полноты и качества предоставления государственнойуслуги, в том числе порядок и формы контроля заполнотой и качеством предоставления государственной услуги:

1) периодичностьплановых проверок устанавливается председателем Комитета по лицензированию нереже двух раз в год;

2) в ходепланового контроля проводятся комплексные и тематические проверки; припроведении комплексной проверки рассматривается предоставление государственнойуслуги в целом, при проведении тематической проверки рассматриваются вопросы,связанные с исполнением определенной административной процедуры;

3) внеплановаяпроверка проводится непосредственно при поступлении в Комитет по лицензированиюобращения заинтересованного лица (в устной или письменной форме);

4) результатыпроверки оформляются в виде справки, в которой указываются выявленные нарушенияили недостатки (либо их отсутствие), а также предложения по их устранению.

 

Ответственность специалистов за решения и действия (бездействие),принимаемые (осуществляемые) ими в ходе предоставления государственной услуги

 

109. По результатам проведенных проверок вслучае выявления фактов нарушений прав заявителявиновные специалисты подлежат привлечению к ответственности в соответствии сзаконодательством Российской Федерации.

110. Специалисты несут персональнуюответственность за соблюдение сроков и установленного порядка предоставлениягосударственной услуги, соблюдение прав заявителя.

110-1. Персональная ответственность специалистов закрепляется в ихдолжностных регламентах в соответствии с требованиями статей 57, 58 Федерального закона от 27 июля2004 года № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации»,Закона Томской области от 9 декабря 2005 года № 231-ОЗ «О государственнойгражданской службе Томской области».

110-2. Привыявлении в ходе текущего контроля факта нарушения специалистомАдминистративного регламента, иных нормативныхправовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственнойуслуги, начальник отдела втечение одного рабочего дня со дня обнаружения нарушения принимает меры поустранению нарушения и представляет служебнуюзаписку на имя председателя Комитета по лицензированию. В служебной запискесодержится указание на установленный в ходе текущего контроля факт нарушенияспециалистом Административного регламента, иных нормативных правовых актов,устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги.

110-3. ПредседательКомитета по лицензированию в течение трех рабочих дней со дня полученияслужебной записки начальника отдела об установленном в ходе текущего контроляфакте нарушения специалистом Административного регламента, иных нормативныхправовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственнойуслуги, в зависимости от характера нарушения решает вопрос о применении мердисциплинарной ответственности к специалисту, нарушившему Административныйрегламент, иные нормативные правовые акты, устанавливающие требованияк предоставлению государственной услуги.»;

у) приложения №№ 1 – 3 к регламенту изложить в новой редакции согласноприложениям №№ 1 – 3 к настоящему постановлению;

ф) в приложениях №№ 4, 5 к регламенту:

аббревиатуру«Ф.И.О.» заменить словами «Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)»;

аббревиатуру«М.П.» дополнить словами «(при наличии)»;

х) вприложении № 6 к регламенту:

аббревиатуру«Ф.И.О.» заменить словами «Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)»;

дополнитьабзацем следующего содержания:

«М.П. (приналичии)».

2.Департаменту информационной политики Администрации Томской области(Севостьянов) обеспечить опубликование настоящего постановления.

3. Настоящее постановление вступает в силучерез десять дней после дня его официального опубликования.

 

 

 

И.о . Губернатора Томской области                                                                    А.М.Рожков

 

 

 

Приложение № 1

к постановлению Губернатора Томской области

от 07.07.2016 № 58

 

 

 

Форма

 

 

Регистрационныйномер _______________________________ от___________________

(Заполняетсялицензирующим органом)

 

В Комитет полицензированию

Томской области

634029, г. Томск,

ул. Белинского, 19

 

Заявление

(Дляюридического лица)

 

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

 

Заявитель

 

 

 

 

* Нужное указать.

 

в лице ____________________________________________________________________,

(Фамилия, имя,отчество (последнее – при наличии), должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ___________________________________, просит

                                                          (Документ, подтверждающийполномочия)

предоставить лицензиюна осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропныхвеществ.

 

 

 

Руководитель организации-заявителя___________ / ____________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя,отчество (последнее – при наличии)

 

 

______ __________ ______

(Дата)

 

 

М.П. (при наличии)

 

 

 

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

 

Форма

 

 

Перечень заявляемыхработ (услуг) на осуществление деятельности

по оборотунаркотических средств, психотропных веществ

 

_____________________________________________________________________________

(Наименованиеюридического лица)

 

по адресаммест осуществления деятельности

 

 

 

 

Руководитель организации-заявителя___________ / ____________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя,отчество (последнее – при наличии)

 

 

______ __________ ______

(Дата)

 

 

М.П. (при наличии)

 

 

 

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

 

Форма

 

Сведения оналичии помещений, права которых зарегистрированы

в Единомгосударственном реестре прав на недвижимое имущество

 

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Наименованиеюридического лица)

 

по адресаммест осуществления деятельности

 

 

 

 

Руководитель организации-заявителя___________ / ____________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя,отчество (последнее – при наличии)

 

 

______ __________ ______

(Дата)

 

 

М.П. (при наличии)

 

 

 

Приложение № 3

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

 

Форма

 

Сведения

о наличиизаключения органа по контролю за оборотомнаркотических средств и психотропных веществ

об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностейполучат доступ непосредственно

к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной илинеснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкоепреступление или преступление, связанное с незаконным оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации,

а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение всовершении преступлений, связанных

с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ

 

_________________________________________________________________________________________________________________

(Наименованиеюридического лица)

___________________________________________________

(№ и датазаключения)

 

№ п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	Должность	Адрес регистрации по месту жительства	Адрес осуществления деятельности

 

Руководитель организации-заявителя ______________ /___________________________________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

______ __________ ______

(Дата)

М.П. (при наличии)

 

 

 

Приложение № 4

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

 

Форма

 

Сведения

о наличиизаключения органа по контролю за оборотомнаркотических средств и психотропных веществ

о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которыхосуществляется деятельность

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

 

_______________________________________________________________________________________________________________

(Наименованиеюридического лица)

 

 

 

 

 

 

Руководитель организации-заявителя ______________ /___________________________________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

 

______ __________ ______

(Дата)

 

М.П. (при наличии)

 

 

 

Приложение № 2

к постановлению Губернатора Томской области

от 07.07.2016 № 58

 

 

 

Форма

 

Регистрационный номер _______________________________ от___________________

(Заполняется лицензирующим органом)

 

В Комитет полицензированию

Томской области

634029, г. Томск,

ул. Белинского, 19

 

Заявление

(Для юридического лица)

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

 

Регистрационный № _______________ от___________, выданной _________________ __________________________________________________________________________

(Наименованиелицензирующего органа)

на срокс __________________ до _______________, в связи с:

* реорганизацией юридического лица в формепреобразования;

* изменением наименования юридического лица;

* изменением адреса места нахожденияюридического лица;

* изменением адресов мест осуществлениядеятельности юридическим лицом;

* реорганизацией юридических лиц в формеслияния;

* изменением перечня выполняемых работ,оказываемых услуг при осуществлении деятельности юридическим лицом.

< * > Нужноеподчеркнуть.

 

Заявитель

 

№ п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Изменившиеся сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование** (если имеется)
3.	Фирменное наименование**
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	Адрес: _____________ ___________________   Вид обособленного объекта: ___________ ___________________	Адрес: ______________ ____________________   Вид обособленного объекта: ____________ ___________________
6.	Основной государственный регистрационный номер
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _____________ ___________________ (Орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ № _________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан _____________ ___________________ (Орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ № ________________
10.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан ___________________________________ _________________________________________ (Орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ____ № ___________
11.	Контактный телефон, факс
12.	Адрес электронной почты (при наличии)
13.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Выдан ___________________________________ _________________________________________ (Орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ____ № ___________
14.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии	№ документа______________________________   Дата выдачи ______________________________ Сумма ___________________________________
15.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования)

 

<**>Нужное указать.

в лице______________________________________________________________,

( Фамилия, имя, отчество(последнее – при наличии) , должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _________________________________________________,

просит переоформитьлицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,психотропных веществ.

Оригинал действующей лицензии прилагаю.

Достоверностьпредставленных сведений подтверждаю.

 

Руководитель организации-заявителя __________ /_____________________________________________

(Подпись) (Фамилия,имя, отчество (последнее – при наличии)

______ ________________

(Дата)

 

М.П. (при наличии)

 

 

 

Приложение № 1

к заявлению о переоформлениилицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

 

 

 

Форма

 

Сведения,содержащие новый адрес осуществления деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

 

__________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

 

 

 

 

Руководитель организации-заявителя___________ / ____________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя,отчество (последнее – при наличии)

 

 

______ __________ ______

(Дата)

 

 

М.П. (при наличии)

 

 

 

Приложение № 2

к заявлению о переоформлениилицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

 

Форма

 

Перечень вновь заявляемых работ (услуг) при осуществлении деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

 

______________________________________________________________________________

(Наименованиеюридического лица)

 

 

№ п/п	Вновь заявляемые работы (услуги)	Адрес места осуществления деятельности

 

 

 

Руководитель организации-заявителя___________ / ____________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя,отчество (последнее – при наличии)

 

 

______ __________ ______

(Дата)

 

 

М.П. (при наличии)

 

 

 

Приложение № 3

к заявлению о переоформлениилицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

 

Форма

 

Перечень прекращенных работ (услуг) при осуществлении деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

_______________________________________________________________________

(Наименованиеюридического лица)

 

 

 

 

Руководитель организации-заявителя ___________ /____________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя,отчество (последнее – при наличии)

 

 

______ __________ ______

(Дата)

 

 

М.П. (при наличии)

 

 

 

Приложение № 4

к заявлению о переоформлениилицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

 

Форма

 

Перечень адресов, по которым прекращается осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ

 

_______________________________________________________________________

(Наименованиеюридического лица)

 

 

 

 

Руководитель организации-заявителя ___________ /____________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя,отчество (последнее – при наличии)

 

 

______ __________ ______

(Дата)

 

 

М.П. (при наличии)

 

 

 

Приложение № 5

к заявлению о переоформлениилицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

 

Форма

 

 

Сведения о наличии помещений, права которых зарегистрированы

в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(Наименованиеюридического лица)

 

по адресам мест осуществления деятельности

 

№ п/п	Адрес территориально обособленного объекта	Данные свидетельства (№ документа, дата выдачи, вид права)

 

 

 

Руководитель организации-заявителя ___________ /____________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя,отчество (последнее – при наличии)

 

 

______ __________ ______

(Дата)

 

 

М.П. (при наличии)

 

 

 

Приложение № 6

к заявлению о переоформлениилицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

 

Форма

 

Сведенияо сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональнуюподготовку

руководителяподразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, приосуществлении

деятельностипо обороту наркотических средств, психотропных веществ

 

(Заполняется при изменении адреса осуществлениядеятельности и изменении перечня выполняемых работ (услуг)

 

_________________________________________________________________________________________________________________________

(Наименованиеюридического лица)

 

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	Должность	Данные сертификата специалиста	Адрес осуществления деятельности

 

 

 

Руководитель организации-заявителя ______________ /___________________________________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

 

______ __________ ______

(Дата)

 

М.П. (при наличии)

 

 

 

Приложение № 7

к заявлению о переоформлениилицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

 

Форма

 

Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропныхвеществ

о соответствииустановленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляетсядеятельность

по оборотунаркотических средств, психотропных веществ

________________________________________________________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица)

 

№, дата выдачи заключения органа	Адрес осуществления деятельности	Наименование помещения, где осуществляется деятельность	Категория помещения

 

 

 

Руководитель организации-заявителя ______________ /___________________________________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

 

______ __________ ______

(Дата)

 

М.П. (при наличии)

 

 

 

Приложение № 3

к постановлению Губернатора Томской области

от 07.07.2016 № 58

 

 

Форма

 

Регистрационный номер _______________________________ от ___________________

(Заполняется лицензирующим органом)

 

В Комитет полицензированию

Томскойобласти

634029, г.Томск,

ул.Белинского, 19

 

о т ___________________________________________________________________

( П олное наименованиелицензиата)

и сх . № _______________

от _ __ _______________ _

 

Заявление

опредоставлении дубликата лицензии на осуществление деятельност и

пообороту наркотических средств, психотропных веществ

________________________________________________________________________ __

( П олное наименованиеюридического лица)

________________________________________________________________________ __

( М есто нахожденияюридического лица)

________________________________________________________________________ __

________________________________________________________________________ __

(О сновной государственныйрегистрационный номер – дляиндивидуального

предпринимателя/государственныйрегистрационный номер – для юридическоголица )

________________________________________________________________________ __

( И дентификационный номерналогоплательщика)

_________________________________________________________________________

(Реквизиты документа,подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление

дубликата лицензии)

проситвыдать дубликат лицензии №__________________ от __________________ _____

на осуществлениедеятельности по обороту наркотических средств , психотропных веществ в связи с е е утратой (порчей) ( н ужное подчеркнуть) .

 

Испорченный бланклицензии прилагаю .

 

 

Руководитель организации-заявителя___________ / ____________________________________________

(Подпись) (Фамилия, имя,отчество (последнее – при наличии)

 

______ __________ ______

(Дата)

 

М.П. (при наличии)

 

 

Приложение:

Испорченный бланк лицензии № _________ __ __ от __ ____ ___________ (при наличии).