Приложение к Постановлению от 10.10.2016 г № 780 Административный регламент
Специальное разрешение №_____
┌─────────────────────────────┬────────────────────┬──────────┬───────────┐ │Вид перевозки (международная,│ │ Год │ │ │ межрегиональная, местная) │ │ │ │ ├───────────────────────┬────┬┴───────────────┬───┬┴──────────┼──┬────────┤ │Разрешено выполнить │ │поездок в период│ с │ │по│ │ ├───────────────────────┴────┴────────────────┴───┴───────────┴──┴────────┤ │По маршруту │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства │ │ (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак │ │ транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Характеристика груза (наименование, габариты, масса) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Параметры транспортного средства (автопоезда): │ ├──────────────────────┬───────┬─────────────────────┬────────────────────┤ │Масса транспортного │ │ Масса тягача (т) │ Масса прицепа │ │средства (автопоезда) │ │ │ (полуприцепа) (т) │ │без груза/с грузом (т)│ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼───────┴─────────────────────┴────────────────────┤ │Расстояния между осями│ │ ├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤ │Нагрузки на оси (т) │ │ ├──────────────────────┼──────────┬────────────────────┬──────────────────┤ │Габариты транспортного│Длина (м) │Ширина (м) │Высота (м) │ │средства (автопоезда):│ │ │ │ ├──────────────────────┼──────────┼────────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┴──────────┴──────────────┬─────┴──────────────────┤ │Разрешение выдано (наименование уполномоченного │ │ │органа) │ │ ├────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────┤ │ │ ├──────────────────────┬────────────────────────────┬─────────────────────┤ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────────────────────────────┼─────────────────────┤ │ (должность) │ (подпись) │ (ФИО) │ ├──────────────────────┴────────────────────────────┴─────────────────────┤ │ ____ _________________ 20__ г. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(оборотная сторона)
┌─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐ │Вид сопровождения │ │ ├─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┤ │Особые условия движения │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций,│ │органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие│ │перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий│ │номер и дата согласования) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской│ │Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных│ │грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального│ │разрешения ознакомлен: │ ├────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤ │Водитель(и) транспортного средства │ │ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ │ (Ф.И.О.) подпись │ ├────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤ │Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям│ │законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и│ │(или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем│ │специальном разрешении │ ├────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │Подпись владельца транспортного средства│ (Ф.И.О.) │ ├────────────────────────────────────────┴──┬─────────────────────────────┤ │ ____ _________________ 20__ г. │ М.П. │ ├───────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┤ │Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) │ │транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, │ │заверяется подписью ответственного лица и печатью организации) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных │ │перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, │ │заверяется подписью ответственного лица и печатью организации) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │(без отметок недействительно) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Особые отметки контролирующих органов │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘