Приложение к Постановлению от 23.11.2012 г № 805 Административный регламент

                                         В _______________________________
                                         наименование органа местного
                                         самоуправления
                                         муниципального образования
                                         от
                                         _________________________________
                                         _________________________________
                                         фамилия, имя, отчество гражданина,
                                         проживающего по адресу:
                                         _________________________________
                                         _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
       о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилых помещениях
    Прошу  принять  меня  на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении
по основанию(ям):
    1) отсутствие  жилого помещения по договору социального найма, на праве
собственности;
    2) обеспеченность  общей  площадью  жилого  помещения  на одного  члена
семьи ниже учетной нормы;
    3) проживание  в  помещении,  не  отвечающем  установленным  для  жилых
помещений требованиям;
    4) наличие  в  составе  семьи  больного,  страдающего  тяжелой   формой
хронического  заболевания,  при которой совместное проживание с ним в одной
квартире невозможно;
    5) иное _______________________________________________________________
    указывается иное основание, предусмотренное законом Томской области
    Обязуюсь  своевременно  сообщать  об  утрате оснований, дающих право на
получение жилого помещения по договору социального найма.
"__" ___________ 20__ г.                                      _____________
 Дата подачи заявления                                           подпись
    Примечание.  При  заполнении  заявления гражданин подчеркивает одно или
несколько  оснований,  по  которым  он  просит  принять  на учет в качестве
нуждающегося в жилых помещениях.