Приложение к Постановлению от 22.11.2012 г № 303

                                Главе Томского района
                                ___________________________________________
                                __________________________________________,
                                     (Ф.И.О. и год рождения заявителя)
                                проживающего(ей) по адресу: _______________
                                ___________________________________________
                                паспорт: серия ____________ N _____________
                                выдан _____________________________________

                                 Заявление
    Прошу  выдать  разрешение  на  вступление  в  брак в связи с тем, что я
фактически нахожусь в брачных отношениях с гр. ____________________________
                                                (ФИО, дата, год рождения)
и ожидаю рождение ребенка.
Родился ребенок ________________________________________
                       (ФИО, дата, год рождения)
    Я, ________________________________________, даю согласие на обработку
и использование моих персональных данных и данных, содержащихся в настоящем
заявлении и в представленных мною документах.
________________ _______________ __________________________
     (дата)         (подпись)             (ф.и.о.)
Заявление написано в присутствии специалиста
отдела по опеке и попечительству                         Ф.И.О.
Входящий N ______ от ______________ 20__ года