Приложение к Постановлению от 13.07.2012 г № 1994

                                  В УПРАВЛЕНИЕ ИМУЩЕСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ
                                  АДМИНИСТРАЦИИ ЗАТО СЕВЕРСК
                                  ОТДЕЛ УЧЕТА ЗЕМЛИ И СДЕЛОК С НЕЙ
                                  от ______________________________________
                                               (Ф.И.О. полностью)
                                  _________________________________________
                                  Паспорт: серия _______ N _________, кем и
                                  когда выдан: ____________________________
                                  _________________________________________
                                  Место регистрации: ______________________
                                                       (населенный пункт,
                                                      улица, дом, квартира)
                                  _________________________________________
                                  Телефон: ________________________________
                                                 (домашний, рабочий)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   утвердить   схему  расположения  земельного  участка,  площадью
________    кв.    м,    на    кадастровом    плане    (карте)   территории
____________________________,  расположенного  на землях __________________
по адресу: Томская область, ЗАТО Северск,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Разрешенное использование земельного участка ______________________________
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ года      _________________/_________________________/
                                   (подпись)              (Ф.И.О.)
Я, _______________________________________________________________________,
в  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального закона Российской
Федерации  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю свое
согласие  на  обработку  Управлением  имущественных отношений Администрации
ЗАТО  Северск  персональных  данных,  предоставляю  право  осуществлять все
действия с моими персональными данными.
    Передача  моих  персональных  данных иным лицам или иное их разглашение
может  осуществляться только с моего согласия. Настоящее согласие дано мною
"__" __________ 20__ года и действует бессрочно.
Подпись __________________ Ф.И.О. /____________________________/
            (подпись)                        (Ф.И.О.)