Приложение к Постановлению от 30.05.2012 г № 204А
Форма
Анкета получателя поддержки
I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства -
получателе поддержки
_________________________________________ ___________________________
(полное наименование субъекта малого (дата оказания поддержки)
или среднего предпринимательства)
_________________________________________ ___________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
_________________________________________ ___________________________
(система налогообложения (сумма оказанной поддержки,
получателя поддержки) тыс. руб.)
_________________________________________ ___________________________
(субъект Российской Федерации, в котором (основной вид деятельности
оказана поддержка) по ОКВЭД)
II. Вид оказываемой поддержки:| NN пп | Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/ госкорпорация | Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.) | ||||||||||
| 1 | Минэкономразвития России | Гранты на создание малой инновационной компании | Субсидия действующим инновационным компаниям | Грант начинающему малому предприятию | Микрофинансовый займ | Поручительство гарантийного фонда | Лизинг оборудования | Поддержка экспортно ориентированных субъектов МСП | Субсидия на повышение энергоэффективности | Размещение в Бизнесинкубаторе или Технопарке , кв. м | ||
| 2 | Минздравсоцразвития России | Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело (58,8 тыс. руб.) | ||||||||||
| 3 | Минсельхоз России | Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным: | Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным: | Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным: | Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства | |||||||
| на срок до 2-х лет | на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.) | на срок до 5 лет (туризм) | на срок до 5 лет (на приобретение машин и других уст-в, утвержденных Минсельхозом России) | на срок до 2 лет | на срок до 5 лет | на срок до 8 лет | на срок до 2 лет | на срок до 5 лет | на срок до 8 лет | |||
| 4 | Минобрнауки России | Программа "СТАРТ" | Программа "УМНИК" | Программа "Энергосбережение" | Программа "ФАРМА" | Программа "СОФТ" | Программа "ЭКСПОРТ" | НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленным на реализацию антикризисной программы Пр-ва РФ | НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научнообразовательных центрах | Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС | ||
| 5 | ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк") | Цели оказания поддержки/виды поддержки | Кредит банка | Микрозайм | Имущество в лизинг | Факторинговые услуги | Иное | |||||
| Модернизация производства и обновление основных средств | ||||||||||||
| Реализация инновационных проектов | ||||||||||||
| Реализация энергоэффективных проектов | ||||||||||||
| Иное |
--------------------------------
<*> указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.
<**> Вопрос об источниках и объемах финансирования данного мероприятия в 2012 году в настоящее время обсуждается.
III.Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:
| NN пп | Наименование показателя | Ед. измер. | На 1 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки) | На 1 января ____ года (год оказания поддержки) | На 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки) | На 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки) |
| 1 | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС | тыс. руб. | ||||
| 2 | Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | ||||
| 3 | География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг) | ед. | ||||
| 4 | Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) | ед. | ||||
| 5 | Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) | чел. | ||||
| 6 | Среднемесячная начисленная заработная плата работников | тыс. руб. | ||||
| 7 | Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов) | тыс. руб. | ||||
| 8 | Инвестиции в основной капитал, всего: | тыс. руб. | ||||
| 9 | Привлеченные заемные (кредитные) средства | тыс. руб. | ||||
| 9.1 | из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки | тыс. руб. |
IV.Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:
| NN пп | Наименование показателя | Ед. измер. | На 1 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки) | На 1 января ____ года (год оказания поддержки) | На 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки) | На 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки) |
| Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом | ||||||
| 1 | Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации | тыс. руб. | ||||
| 1.1 | Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции | % | ||||
| 2 | Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги) | ед. | ||||
| Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями | ||||||
| 1 | Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | ||||
| 1.1 | Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции | % | ||||
| 2 | Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего: | ед. | ||||
| 2.1 | в том числе: на изобретение | ед. | ||||
| 2.2 | в том числе: на полезные модели | ед. | ||||
| 2.3 | в том числе: на промышленные образцы | ед. | ||||
| Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности | ||||||
| 1 | Оценка экономии энергетических ресурсов | тыс. руб. |
Руководитель организации /_________/___________________________/
(Должность) (Подпись) (Расшифровка подписи)
индивидуальный предприниматель
М.П.