Приложение к Закону от 12.04.2012 г № 43-ОЗ

                            В комиссию Законодательной Думы Томской области
                          по контролю за достоверностью сведений о доходах,
                     об имуществе и обязательствах имущественного характера

                                  СПРАВКА
     о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
               депутата Законодательной Думы Томской области
    Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                   (место работы, замещаемая должность)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
                                     (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20____ г. по
31   декабря   20____   г.,   об  имуществе,  принадлежащем  мне  на  праве
собственности,  о  вкладах  в  банках,  ценных  бумагах,  об обязательствах
имущественного  характера  по  состоянию  на  конец  отчетного  периода (на
отчетную дату):

Раздел 1.Сведения о доходах

NN пп	Вид дохода	Величина дохода (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

Раздел 2.Сведения об имуществе
2.1.Недвижимое имущество

NN пп	Вид и наименование имущества	Вид собственности	Площадь (кв. м)	Страна расположения
1	2	3	4	5
1	Земельные участки : 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

2.2.Транспортные средства

NN пп	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности
1	2	3
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

Раздел 3.Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

NN пп	Наименование банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета	Остаток на счете (руб.)
1	2	3	4
1
2
3

Раздел 4.Сведения о ценных бумагах
4.1.Акции и иное участие в коммерческих организациях

NN пп	Наименование и организационно-правовая форма организации	Место нахождения организации (адрес)	Основание участия
1	2	3	4
1
2
3
4
5

4.2.Иные ценные бумаги

NN пп	Вид ценной бумаги	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.). ______________________________________________________________
Раздел 5.Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1.Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

NN пп	Вид имущества	Вид и сроки пользования	Основание пользования	Площадь (кв. м)	Страна расположения
1	2	3	4	5	6
1
2
3

5.2.Прочие обязательства

NN пп	Содержание обязательства	Кредитор (должник)	Основание возникновения	Сумма обязательства (руб.)	Условия обязательства
1	2	3	4	5	6
1
2
3

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
    "__" __________ 20__ г. _______________________________________________
                                (подпись депутата Законодательной Думы
                                           Томской области)
___________________________________________________________________________
                    (Ф.И.О. и подпись должностного лица
            кадровой службы аппарата Думы, принявшего справку)
    -----------------------------
     Указываются  имеющиеся  на  отчетную  дату  срочные  обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер  минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
    Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
    Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
      Указываются   основание   возникновения  обязательства  (договор,
передача денег или имущества и другие), а  также  реквизиты  (дата,  номер)
соответствующего договора или акта.
    Указывается сумма основного обязательства  (без  суммы  процентов).
Для обязательств, выраженных в  иностранной  валюте,  сумма  указывается  в
рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
    Указываются годовая процентная ставка обязательства,  заложенное  в
обеспечение обязательства имущество, выданные в  обеспечение  обязательства
гарантии и поручительства.
___________________________________________________________________________
      Ф.И.О. и подпись депутата Законодательной Думы Томской области,
                       который представляет сведения