Приложение к Распоряжению от 01.03.2012 г № 109

                                               Приложение N 3
                                  к приказу Министерства здравоохранения и
                                  социального развития Российской Федерации
                                           от                N

Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан
за _________ полугодие 20__ г., 20__ г.

Представляют:

Сроки представления

медицинские организации,
осуществляющие
дополнительную
диспансеризацию:
- органу исполнительной
власти субъекта Российской
Федерации в сфере
здравоохранения;
орган исполнительной власти
субъекта Российской
Федерации в сфере
здравоохранения:
- Минздравсоцразвития России




полугодовые - 10 июля
годовые - 15 января






полугодовые - 20 июля
годовые - 25 января

УтвержденаПриказом
Минздравсоцразвития
России
отN
Полугодовая
Годовая

Наименование отчитывающейся организации _________________________________________________________________________
Почтовый адрес _________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)

Наименование	N строки	Число лиц		Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья						Из числа прошедших ДД (графа 4) нуждалось в санаторнокурортном лечении	Направлено граждан
		подлежащих дополнительной диспансеризации (ДД)	прошедших ДД	I группа практически здоровые	II группа риск развития заболеваний	III группа нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторнополиклинических условиях		IV группа нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационаре, всего	V группа нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), всего		на госпитализацию в стационар	в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для решения вопроса об оказании ВМП
						всего	в т.ч. выявленные при ДД
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
ВСЕГО работающих	0.0
в том числе в бюджетных организациях	1.0

"__" _____________ ____ г.
__________________________    Руководитель _________ ______________________
 (фамилия, номер телефона                  (подпись) (расшифровка подписи)
      исполнителя)