Приложение к Распоряжению от 01.03.2012 г № 109

Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан ---
за ______________ 20__ г. (месяц)

┌───────────────────────────────┬───────────────────┐

Представляют:
учреждения здравоохранения, осуществляющие дополнительную диспансеризацию работающих граждан: - органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации; орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации: - Минздравсоцразвития России			10 числа месяца, следующего за отчетным 20 числа месяца, следующего за отчетным			Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 20 мая 2008 г. N 233 ┌───────────────────┐ │ ежемесячная │ └───────────────────┘

Наименование отчитывающейся организации _________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Код формы по ----	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по -----		территории по -----	министерства (ведомства), органа управления по -----
1	2	3		4	5		6

СрокипредставленияФормаN12Д3М

--------------------------------
<*> Сведения представляются нарастающим итогом.
1.Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию работающих граждан
(1000)

	N строки	Число учреждений здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию
		всего	из них:				число организаций, прикрепленных к учреждениям здравоохранения для прохождения дополнительной диспансеризации
			в полном объеме собственными силами	на договорной основе в связи с отсутствием
				необходимого диагностического оборудования	необходимых специалистов	необходимых специалистов и диагностического оборудования
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего	01

2.Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан
(2000)

	N строки	Число граждан			Распределение граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, по группам состояния здоровья
		подлежащих дополнительной диспансеризации	прошедших дополнительную диспансеризацию за отчетный период (законченный случай)	проходящих дополнительную диспансеризацию в отчетном периоде (незаконченный случай)	I группа практически здоровые	II группа риск развития заболеваний	III группа нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторнополиклинических условиях	IV группа нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационарах	V группа нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего	01

--------------------------------
<*> Графа 3 заполняется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
3.Результаты дополнительной диспансеризации работающих граждан
(3000)

Заболевания и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	N строки	Код заболевания по МКБ-10	Число заболеваний, впервые выявленных у граждан во время дополнительной диспансеризации
1	2	3	4
Туберкулез	1	A15 - A19
Злокачественные новообразования:
органов пищеварения	2	C15 - C26
трахеи, бронхов, легкого	3	C33 - C34
кожи	4	C43 - 44
молочной железы	5	C50
женских половых органов	6	C50 - C58
предстательной железы	7	C61
лимфатической и кроветворной ткани	8	C81 - C96
Анемия	9	D50 - D64
Сахарный диабет	10	E10 - E14
Ожирение	11	E66
Нарушения обмена липопротеидов	12	E78
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	13	I10 - I15
Ишемические болезни сердца	14	I20 - I25
Повышенное содержание глюкозы в крови	15	R73
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования легких	16	R91
Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования молочной железы	17	R92
Отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований сердечно-сосудистой системы	18	R94.3

"__" _______________________ г.
_______________________________    Руководитель_________ __________________
   (фамилия, номер телефона                    (подпись)    (расшифровка
         исполнителя)                                         подписи)