Приложение к Постановлению от 19.09.2011 г № 614

                                           Мэру городского округа Стрежевой
                                           Харахорину Валерию Михайловичу
                                           ________________________________
                                                       (Ф.И.О)
                                           ________________________________
                                               (должность, организация)
                                           Паспорт серия ______ N _________
                                           Выдан _________________________,
                                           ________________________________
                                           проживающему по адресу
                                           ________________________________
                                           ________________________________
                                           ________________________________
                                           Дом. тел. ______________________
                                           Сот. тел. ______________________

                                 Заявление
    Прошу  Вас выдать разрешение на ведение общественной правоохранительной
деятельности  совместно с правоохранительными структурами городского округа
в индивидуальной форме.
    Специальных и технических средств не требуется, неснятую и непогашенную
судимость за совершение умышленного преступления не имею.
К заявлению прилагаю:
1. Копию паспорта
2. Фотографии 3x4 - 2 шт.
                                      ______________    ___________________
                                           Дата              (подпись)