Приложение к Постановлению от 08.04.2011 г № 102А Положение

Форма

                        Анкета получателя поддержки
I. Общая  информация  о  субъекте малого  предпринимательства  - получателе
поддержки
    _________________________________________   ___________________________
      (полное наименование субъекта малого      (дата  оказания поддержки)
             предпринимательства)
    _________________________________________   ___________________________
           (ИНН получателя поддержки)                 (отчетный год)
    _________________________________________   ___________________________
            (система налогообложения            (сумма оказанной поддержки,
              получателя поддержки)                     тыс. руб.)
    _________________________________________   ___________________________
    (субъект Российской Федерации, в котором    (основной вид деятельности
               оказана поддержка)                        по ОКВЭД)
II. Вид оказываемой поддержки:

NN пп

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/ госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый займ

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно ориентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффективности

Размещение в Бизнесинкубаторе или Технопарке , кв. м

2

Минздравсоцразвития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело (58,8 тыс. руб.)

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2-х лет

на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин и других уст-в, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленным на реализацию антикризисной программы Пр-ва РФ

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научнообразовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

5

ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки/виды поддержки

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

--------------------------------
<*> Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.
<**> Вопрос об источниках и объемах финансирования данного мероприятия в 2012 году в настоящее время обсуждается.
III.Основные финансово-экономические показатели субъекта малого предпринимателя получателя поддержки:

NN пп	Наименование показателя	Ед. измер.	На 1 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января ____ года (год оказания поддержки)	На 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV.Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого предпринимателя получателя поддержки:

NN пп	Наименование показателя	Ед. измер.	На 1 января ____ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января ____ года (год оказания поддержки)	На 1 января ____ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января ____ года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

    Руководитель организации        /_________/___________________________/
    (Должность)                      (Подпись)    (Расшифровка подписи)
    индивидуальный предприниматель
                                     М.П.