Приложение к Приказу от 10.03.2011 г № 115 Порядок

ТИПОВОЙ ОБРАЗЕЦ
МАШИНОЧИТАЕМОЙ ФОРМЫ РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА
(УЧЕТНАЯ ФОРМА N 148-1/У-06 (Л))
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации            МЕСТО ДЛЯ
ШТРИХ-КОДА

УТВЕРЖДЕНА

  Приказом Министерства
Лечебно-профилактическое                      здравоохранения и социального
учреждение                                    развития Российской Федерации
от 12 февраля 2007 г. N 110

Штамп
Код ОГРН

КодформыпоОКУД3108805

Форма N 148-1/у-06 (л)

Код     Код нозологи  
категории  ческой формы   
граждан   (по МКБ10)

Источник финанси-
рования:
1) федеральный бюджет
2) бюджет субъекта

Российской Федерации
3) "7 нозологий"
4) муниципальный
бюджет
(нужное подчеркнуть)

% оплаты из
источника
финансиро-
вания:
1) 100%
2) 50%

(нужное
подчеркнуть)

Рецепт
действителен
в течение 1
месяца

└─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐
..

Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
рождения      ..

СНИЛС

N страхового
медицинского            
полиса

Адрес или N медицинской  карты  амбулаторного  больного  (история  развития
ребенка)___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача (фельдшера) __________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    аптечного учреждения)   
Отпущено по рецепту:        
Дата отпуска _______________
Код лекарственного          
средства ___________________
Торговое наименование ______
____________________________
____________________________
Количество _________________
На общую сумму _____________
____________________________
М.П.

Выписано:

Rp:
____________________________________________
____________________________________________
D.t.d. _____________________________________
Дозировка __________________________________
Количество единиц __________________________
Signa ______________________________________
Подпись врача (фельдшера) __________________
и личная печать врача
(фельдшера) ________________________________

Выписано:

(заполняетсяспециалистом

Приготовил	Проверил	Отпустил

---------------------------(линия отрыва)----------------------------------
___________________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА Серия ___________________ N ______________ от _____________
Способ применения:
Продолжительность _______________________ дней  Наименование лекарственного
Количество приемов в день: ______________ раз   средства: _________________
На 1 прием: _____________________________ ед.   Дозировка: ________________