Приложение к Постановлению от 24.02.2011 г № 295 Положение

                                    В  Муниципальное   казенное  учреждение
                                    ЗАТО Северск "Центр жилищных субсидий"
                                    от ____________________________________
                                    _______________________________________
                                    Адрес: ________________________________
                                    Тел. (раб., дом., сот.) _______________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить  мне ежегодную денежную выплату на частичную оплату
стоимости  помывки  в  бане  как  пенсионеру городского округа ЗАТО Северск
Томской  области,  проживающему  в  квартире,  не  оборудованной ванной или
душем, с пенсией, размер которой менее 1,2 прожиточного минимума пенсионера
по  группе  "Остальные  районы",  установленного  распоряжением Губернатора
Томской области, действующего на момент обращения.
    К заявлению прилагаю:
    1) копию паспорта (с предъявлением оригинала);
    2) справку о размере пенсии;
    3) копию лицевого банковского счета (с предъявлением оригинала).
    Я  предупрежден(а),  что  представление  неполной и (или) недостоверной
информации является основанием для отказа в предоставлении выплаты.
    "__" ________ 201__ г.                    Подпись _____________________
Регистрационный N заявления _________________
Дата получения _________
Подпись должностного лица _________________________________
                                      (Ф.И.О.)
Размер пенсии _________ руб.
Прожиточный минимум пенсионера по группе "Остальные районы", установленного
распоряжением Губернатора Томской области ________ руб.
Дата ввода _______________
Подпись должностного лица _________________________________
                                      (Ф.И.О.)