NN пп | Дата и время доставки | Кем доставлен, N служебного удостоверения | Ф.И.О. доставленного | Дата рождения | Место жительства | Документ, удостоверяющий личность | N протокола медицинского освидетельствования | Результат освидетельствования | Принято решение | Ф.И.О. медицинского работника | Подпись медицинского работника | Подпись доставленного | Отметка об отправлении (время, куда, с кем) |