Приложение к Постановлению от 17.08.2010 г № 162А

Форма
Заявка
на выделение финансирования на проведение энергетических
обследований в государственных учреждениях Томской области
________________________________________________________
(Наименование ГРБС)

NN пп	Наименование бюджетного учреждения	Количество зданий, объектов	Доля доходов от приносящей доход деятельности, %	Средняя сумма на энергоресурсы , рублей	Стоимость энергоаудита					Средняя стоимость энергоаудита , рублей
					наименование организации энергоаудитора, сумма, рублей	наименование организации энергоаудитора, сумма, рублей	наименование организации энергоаудитора, сумма, рублей	наименование организации энергоаудитора, сумма, рублей	наименование организации энергоаудитора, сумма, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11 = (6 + 7 + 8 + 9 + 10) / 5
1					Энергоаудитор N 1 100000	Энергоаудитор N 2 120000	Энергоаудитор N 3 130000	Энергоаудитор N 4 90000	Энергоаудитор N 5 95000	107000
2	Итого								107000

Руководитель ГРБС ___________ __________________________________ (Подпись) (Ф.И.О.) М.П. Примечание:

<1> - Сумма, затрачиваемая на энергоресурсы, должна быть усреднена за

последние 3 года.

<2> - Средняя стоимость энергоаудита на основании ТКП от

энергоаудиторов.