Приложение к Постановлению от 17.08.2010 г № 162А

Форма
Заявка
на получение субсидии на проведение энергетических
обследований в муниципальных учреждениях Томской области
________________________________________________________
(Наименование муниципального образования)

NN пп	Наименование бюджетного учреждения	Количество зданий, объектов	Доля доходов от приносящей доход деятельности, %	Средняя сумма на энергоресурсы , рублей	Стоимость энергоаудита		Средняя стоимость энергоаудита , рублей
					наименование организации энергоаудитора, сумма, рублей	наименование организации энергоаудитора, сумма, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8 = (6 + 7) / 2
1					Энергоаудитор N 1 100000	Энергоаудитор N 2 120000	110000
2	Итого					110000

Глава муниципального образования Томской области _________ ________________ (Подпись) (Ф.И.О.) М.П. Примечание:

<1> - Сумма, затрачиваемая на энергоресурсы, должна быть усреднена за

последние 3 года.

<2> - Средняя стоимость энергоаудита на основании ТКП от

энергоаудиторов.