Приложение к Постановлению от 10.08.2010 г № 36/223

                              Подписной лист
    Выборы главы муниципального образования _______________________________
                                             (наименование муниципального
                                                        образования)
    "__" ________ 20__ года
    Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность
главы муниципального образования _________________________________________,
                                 (наименование муниципального образования)
    выдвинутого __________________________________________________________,
                        (в порядке самовыдвижения или наименование
                                избирательного объединения)
    гражданина Российской Федерации ______________________________________,
                                        (Ф.И.О. кандидата - полностью)
    родившегося __________________________________________________________,
                                     (дата рождения)
    работающего __________________________________________________________,
                      (основное место работы или службы, занимаемая
                         должность (в случае отсутствия основного
                          места работы или службы - род занятий)
    проживающего в ________________________________________________________

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

    Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
 заменяющего паспорт гражданина, гражданство, адрес места жительства, дата
    рождения лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
    Кандидат на должность главы муниципального образования
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 3 статьи 29 Закона Томской области N 29-ОЗ от 14.02.2005, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.
--------------------------------
<1> Адрес места жительства - адрес (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), по которому гражданин Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации.