Приложение к Постановлению от 10.08.2010 г № 36/224
ВЫБОРЫ
__________________________________________________
(наименование муниципальных выборов)
_____________________________________________
(дата проведения выборов)
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку N ______
____________________________________________________________,
(адрес помещения для голосования избирательного участка:
субъект Российской Федерации, район, город,
район в городе, поселок, село, улица, дом)
образованному для проведения голосования и подсчета
голосов избирателей на выборах
____________________________________________________
(наименование муниципальных выборов)
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______________ СТРАНИЦА N __
__________________________________________ КНИГА N ____
(субъект Российской Федерации, общая часть
адреса места жительства)| NN пп | ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО | ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ) | АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА | СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА | ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ _________ | ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ | ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ |
--------------------------------<1> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ВЫБЫВШИХ ИЗБИРАТЕЛЕЙ) __________ ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ __________ ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ __________ ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО __________ ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ _________________ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______________ СТРАНИЦА N __ __________________________________________ (субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства) ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ВЫБЫВШИХ ИЗБИРАТЕЛЕЙ) __________ ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ __________ ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ __________ ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО __________ КНИГА N ________ СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ N _______________, ПЕРЕДАНА ЕМУ НА ХРАНЕНИЕ ПО АКТУ __________________ <1> --------------------------------<1> Запись делается в случае, если список избирателей включал книгу
(книги), содержащую сведения об избирателях, представленных командиром воинской части. ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _____________ _________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _____________ _________________________ МП (подпись) (фамилия, инициалы)