Приложение к Постановлению от 28.07.2010 г № 151А Положение

Форма 1 В конкурсную комиссию
по проведению конкурсного отбора начинающих
малых инновационных компаний, претендующих
на получение субсидии, в 2010 году
Заявление
на участие в конкурсном отборе начинающих малых инновационных компаний,
претендующих на получение субсидии, в 2010 году (далее - Конкурс)
1. Наименование (полное и сокращенное) юридического лица (далее -
соискателя), претендующего на участие в конкурсном отборе начинающих малых
инновационных компаний, претендующих на получение субсидии, в 2010 году
___________________________________________________________________________
2. Ф.И.О. руководителя соискателя _____________________________________
3. Юридический адрес соискателя _______________________________________
4. Фактический адрес соискателя _______________________________________
5. Дата регистрации соискателя ________________________________________
6. Краткое описание деятельности соискателя ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности
(ОКВЭД), к которому относится деятельность в рамках реализации проекта,
претендующего на государственную поддержку ________________________________
8. Контактные телефоны: рабочий/сотовый _____________ Факс ____________
E-mail: _______________
9. Банковские реквизиты _______________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Контактное лицо/лица ______________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Размер собственных средств соискателя, вложенных в качестве
софинансирования в начало предпринимательской деятельности на момент подачи
заявления на участие в Конкурсе (в рублях) ________________________________
12. Размер запрашиваемой субсидии (в рублях) __________________________
___________________________________________________________________________
13. Субъект малого и среднего предпринимательства не находится в
стадии реорганизации, ликвидации, банкротства.
14. Просроченная задолженность по предоставленным на возвратной основе
бюджетным средствам отсутствует.
15. Среднемесячная заработная плата, выплачиваемая работникам в
предшествующем отчетном периоде, составляет _______________________ рублей.
16. Задолженность по заработной плате имеется/отсутствует (указать).
17. Среднесписочная численность работников в предшествующем отчетном
периоде __________ человек.
18. Настоящим гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявке
на участие в Конкурсе, достоверна.
Руководитель юридического лица ___________________________ /Ф.И.О./
М.П.
"__" __________ 2010 г.