Приложение к Постановлению от 21.01.2010 г № 26/136 Представление
Представление _____________________________________________________ (наименование соответствующей избирательной комиссии) на проведение проверки сведений, указанных физическими лицами при внесении (перечислении) пожертвований в избирательные фонды и сообщение результатов этой проверки
|
NN
пп |
Дата
внесения
пожертвования |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Серия и
номер
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Гражданство |
Адрес
места
жительства |
Результат
проверки
на соответствие
сведениям
регистрирующего
органа |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| 1 |
19.11.2009 |
Силаев
Владимир
Иванович |
01.12.1970 |
Паспорт
гражданина
РФ 6901 N
696000,
выдан
Кировским
РОВД г.
Томска
05.02.2001 |
РФ |
634021, г.
Томск, ул.
Некрасова,
д. 6, кв.
26 |
|
Председатель
_______________________________ _________ ___________ _____________________
(наименование соответствующей (подпись) (дата) (фамилия, инициалы)
избирательной комиссии)
Данные проверены
_______________________________ _________ ___________ _____________________
(должность уполномоченного лица (подпись) (дата) (фамилия, инициалы)
Регистрирующего органа)