Приложение к Распоряжению от 01.07.2008 г № 219-Р

ЗАЯВЛЕНИЕ
СУБЪЕКТА ИНВЕСТИЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ИНВЕСТОРА),
ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ
В Департамент инвестиций
Администрации Томской области

Полное наименование организации       _____________________________________
Сокращенное наименование организации  _____________________________________
Юридический адрес                     _____________________________________
Фактический адрес                     _____________________________________
Ведомственная принадлежность/головная
организация (если имеется):
Наименование                          _____________________________________
Юридический адрес                     _____________________________________
Руководитель организации
(Ф.И.О., контактный телефон)          _____________________________________
Координатор инвестиционного проекта
(контактное лицо, Ф.И.О., телефон)    _____________________________________
Сведения о дочерних и зависимых
организациях, аффилированных лицах в
соответствии с действующим
законодательством                      ____________________________________

Наименование дочерней организации /филиала/, аффилированного лица	Юридический адрес

Номер и почтовый адрес Инспекции       ____________________________________
Федеральной налоговой службы, в        ____________________________________
которой организация зарегистрирована   ____________________________________
в качестве налогоплательщика           ____________________________________
Балансовая стоимость активов по        ____________________________________
данным бухгалтерской отчетности за     ____________________________________
последний завершенный отчетный период  ____________________________________
Информация о собственности организации в процентах: _______________________
Российская, в том числе:
Государственная _____________________
Муниципальная _______________________
Частная _____________________________
Общественных организаций ____________
Иностранная _________________________
Сведения о государственной регистрации
(на основании Свидетельства о государственной регистрации)
Регистрационный номер                  ____________________________________
Дата регистрации                       ____________________________________
Наименование государственного органа,
осуществившего регистрацию             ____________________________________
Государственный регистрационный номер
в Едином государственном реестре
юридических лиц (ЕГРЮЛ)                ____________________________________
Дата внесения записи в ЕГРЮЛ           ____________________________________
    Основания   для   предоставления   права  на  получение  дополнительных
налоговых льгот (нужное отметить):
    1) по   проекту   осуществляется   внедренческая    или   инновационная
деятельность;
    2) по  проекту  создается  или  технически перевооружается  собственное
производство.
    Основной  вид  деятельности  по  общероссийскому  классификатору  видов
экономической деятельности:
    код ОКВЭД _____________________________________________________________
                              (с указанием описания кода)
    Основные  виды  товаров,  работ  и  услуг,  по которым специализируется
организация:
___________________________________________________________________________
    Численность работников, всего ____________________________________ чел.
    Средний уровень заработной платы работников за последний месяц ________
руб.
    Указание формы запрашиваемой государственной поддержки:
___________________________________________________________________________
    Настоящим заявлением подтверждаем, что в отношении:
___________________________________________________________________________
     (наименование субъекта инвестиционной деятельности (инвестора))
не  проводится  процедура  реорганизации,  ликвидации, банкротства, а также
что задолженность  по  начисленным  налогам,  сборам  и  иным  обязательным
платежам  в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды по
состоянию на ____________________________ отсутствует.
    Настоящим  сообщаем  об  отсутствии  (наличии) информации, составляющей
коммерческую тайну в документах, представленных на рассмотрение.
    В   случае   наличия   в   представленных  на  рассмотрение  документах
информации,  составляющей  коммерческую  тайну,  обладателем  информации  в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  29  июля  2004  года  N 98-ФЗ "О
коммерческой  тайне"  должны быть предприняты необходимые меры по охране ее
конфиденциальности.
    Настоящим  гарантируем  заключение инвестиционного соглашения по форме,
установленной настоящим распоряжением.
Руководитель организации                      ____________________ (Ф.И.О.)
    (подпись, печать)
Главный бухгалтер                             ____________________ (Ф.И.О.)
    (подпись)