Приложение к Распоряжению от 09.10.2007 г № 535-Р Состав

Заявка на участие в конкурсе для студентов высших учебных заведений Г. Томска и учащихся общеобразовательных учреждений томской области

Автор работы _____________________________________________________
             (при выполнении работы группой авторов представляются
                          данные на каждого автора)
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Домашний адрес (с индексом) ______________________________________
__________________________________________________________________
Домашний телефон _________________________________________________
Номер паспорта или свидетельства о рождении ______________________
Дата рождения ____________________________________________________
Вуз, факультет (школа) ___________________________________________
Курс (класс) _____________________________________________________
Адрес вуза (школы) _______________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон школы ____________________________________________________
Факс (указать вузовский, школьный, домашний или иное) ____________
Электронная почта (указать вузовский, школьный, домашний или  иной
адрес) ___________________________________________________________
Руководитель работы (научный руководитель, учитель,  библиотекарь,
студент и т.п.) __________________________________________________
Наименование конкурса ____________________________________________
Номинация конкурса _______________________________________________
                  (при наличии у работы двух и более руководителей
                    представляются данные на каждого руководителя)
Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________
Место работы, должность __________________________________________
__________________________________________________________________
Домашний адрес ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Домашний телефон _________________________________________________
Индивидуальная или групповая работа (подчеркнуть)